软镜操作技巧—李建兴-

软性输尿管镜操作技巧与要点李建兴清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科如何安全有效的完成一台输尿管软镜手术•严格的病例选择•完善的术前准备•精准的手术操作•术后的正确管理严格的病例选择结石大小：2cm简单的下盏引流结构，IPA30度轻、中度肾积水控制的泌尿系感染完善的术前准备（-感染的预防）•尿常规／尿培养（连续三天）•脓尿：确诊结石相关感染作用有限•亚硝酸盐：阳性高度提示大肠埃希菌感染•中段尿培养：意义更大•梗阻性输尿管结石或感染性结石，中段尿培养及药敏试验对感染的预测作用差。•专家共识：尿培养转阴，尿白细胞消失或者明显好转！•SeyrekMetal.JEndourol.2012Nov;26(11):1431-6•MariappanPetal.BJUInt.2006Nov;98(5):1075-9•中国尿路感染诊断与治疗专家共识编写组.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）•输尿管条件的评估：既往有排石史／支架管留置史者条件较好•小结石／肥胖患者需高度警惕输尿管较细可能（EAU指南推荐）•预留支架管粗细对扩张效果的影响？无相关文献支持•术前应充分告知一期无法顺利置鞘可能•小结石／手术时间短可以裸镜碎石完善的术前准备（-支架管的预留？）精准的手术操作第一步：避免输尿管鞘相关并发症精准的手术操作•1.X线监视下放置•2.输尿管镜预先探查•3.丰富的经验判断男性(175cm):一般可完全推入45cm鞘女性(163cm):一般可完全推入35cm鞘精准的手术操作（输尿管硬镜探查）精准的手术操作（输尿管鞘的放置）精准的手术操作（输尿管鞘并发症的预防）•置鞘失败的常见原因•1.输尿管口狭窄2.输尿管相对较细3.膀胱过度充盈扩张的优点–输尿管镜容易进入–有利于取石篮套取较大结石扩张的缺点–有创–增加费用–输尿管撕裂和狭窄的风险是否需要扩张输尿管？不要在镜子弯曲时置入光纤将光纤伸出镜子头端（3mm）看到光纤后再弯曲镜子处理肾下极结石时应先将结石移位至中上盏或肾盂术中控制呼吸或使用更小的潮气量有利于手术操作精准的手术操作（肾结石术中操作注意事项）精准的手术操作（软镜碎石技巧）下盏结石碎石意外下盏结石的处理1.移位碎石2.低能、长脉宽模式3.细光纤4.直径1.5cm建议pcnl精准的手术操作（输尿管上段结石碎石技巧）Tips：顶到肾里按肾结石处理！1.保证激光光纤在腔道正中，远离管壁2.将结石推离嵌顿处，降低操作导致输尿管狭窄的发生率输尿管狭窄的影响因素：1.结石因素2.输尿管穿孔3.输尿管扩张术后4.粘膜下分离5.热损伤6.放疗后精准的手术操作（手术时间的控制）手术时间与术后严重并发症的发生率正相关。与手术时间小于59分钟的患者相比，手术时间在90-119分钟之间的患者严重并发症发生的相对危险度（OR）为1.58，手术时间在210分钟以上的患者为4.28软镜共识：手术时间90minSugiharaet.BJU.2013激光光纤头端外伸3mm屏幕视野的1/4TalsoM.etal,JEndoUrol2016精准的手术操作（软镜碎石技巧）精准的手术操作（dusting碎石）精准的手术操作（软镜碎石技巧）光纤伸出3mm光纤伸出1mm精准的手术操作（撤鞘观察输尿管）•支架管留置的时间？•不复杂的输尿管镜操作：留置2-7天•如果存在穿孔•留置14-28days•拔除支架管•牵引线拔除或膀胱镜下拔除•建立登记制度确保患者按时拔除支架管术后支架管的留置术后的正确管理（并发症）0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%0.3%-0.5%0.2%-0.7%0.7%-1.6%1.3%-3.0%0.6%-1.8%0.1%-0.5%0.1%-0.3%Bleeding Trasfusion Perforation Fever UTI Sepsis Avulsion 最常见最严重发热穿孔泌尿系感染出血脓毒血症输尿管撕脱输尿管狭窄。。。术后的正确管理（感染性并发症的治疗）控制感染：1）建议应用降钙素原对可疑感染患者进行脓毒血症的早期诊断。2）推荐一旦明确为脓毒性休克后，应在1小时内开始有效的静脉抗菌药物治疗3）推荐初始经验性抗感染治疗，应覆盖所有可能的致病菌。4）推荐使用抗菌药前，应留取恰当的标本行病原菌的培养5）推荐一旦明确病原菌依据，应考虑降阶治疗策略6）建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗生素的依据7）建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程为7-10天-----中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（2014）小结（如何能够安全有效的开展软镜手术）•选择合适的病例：结石小，解剖好•选择顺手的器械：视野清，出水畅•选择合理的药物：重预防，降阶梯谢谢！