乳腺纤维腺瘤教学查房记录

甲乳外科教学查房记录教学查房时间主持人其格加甫主任医师主查人张瑞丰患者姓名住院号床号参加人员签名李晓明副主任医师、罗超住院医师、马云松住院医师、坎吉古丽护师活动目的1.明确患者疾病诊断，选择治疗方案2.通过本次查房，掌握乳腺纤维腺瘤疾病查体，诊断，治疗。病历摘要一、基本情况：分析思考题1、如何进行乳腺的查体？2、乳腺纤维腺瘤的常见临床表现是什么？3、乳腺纤维腺瘤常用的辅助检查有哪些？4、乳腺纤维腺瘤的治疗方案是什么？5、乳腺纤维腺瘤常用的手术方式有哪些？教学查房具体过程一、办公室/试教室主持人宣布，我们今天进行的是：乳腺纤维腺瘤的教学查房本次教学查房目的：1.明确患者疾病诊断，选择适宜性治疗方案2.通过本次查房，掌握乳腺纤维腺瘤的查体，诊断，治疗。完成查房前洗手后进入病房（全体成员在病房门口洗手/手消毒）二、病房内1、顺序进入病房，开始查房；主持人征求患者配合。患者您好，今天我给您做个教学查房，请您给予配合，谢谢。2、主查人双手递过病历给主持人，主持人听取主查人汇报病历，主持人同时检查病历；3、上级医生补充病史、入院后治疗；设计为主持人与患者的问答形式主持人：患者你好，你是怎么发现你乳房肿物的？发现多久了？你的乳房肿物大小和月经有每个关系？患者答：XXXXX引出乳腺纤维腺瘤的临床表现针对该疾病，我们主要进行专科体格检查，主查人准备甲状腺查体。教学查房具体过程4、主查人进行“有重点的”体格检查；主查人换位，于患者肩并肩，患者取平卧位。视诊：两侧乳房是否对称大小，是否相似两侧乳头是，否在同一水平上乳头，是否有回缩凹陷；乳头乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变是否有红肿等炎性，表现乳腺区浅表静脉是否怒张等。触诊：正确的乳房检查触诊检查采用滑动深部触诊发，手掌要平伸四指并拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上外下，内下，内上区域最后是乳房中间的乳头及乳晕区。最后触诊双侧锁骨上、下窝，双侧腋窝。5主持人必要时纠正体检手法和顺序；6主持人感谢患者配合，护士向患者做健康宣教。按顺序返回医生办公室三、办公室/试教室主持人对病史汇报、体格检查评价主持人：张瑞丰（主查人）对患者病史了解和汇报较全面，术语表述规范。查体方面：检查操作程序规范，要点把握较好。互动问答环节问题：乳腺纤维腺瘤的临床表现是什么？问题：诊断乳腺纤维腺瘤常用的辅助检查有哪些？教学查房具体过程问题：乳腺纤维腺瘤的治疗方案是什么？手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤唯一有效的方法，中、西药均无效，诊断明确的未婚患者，可选选择手术治疗，但宜在妊娠前手术。妊娠后及绝经前后的妇女发现乳腺肿物，如不排除恶性可能，建议尽早手术切除。因为该年龄段乳腺纤维腺瘤与早期乳腺癌难以鉴别。对于青年女性多发乳腺纤维腺瘤，不强求全部切除，可以先切除一个或对其中一个进行空心针穿刺活检以明确诊断，对其余的肿瘤行定期B超监测及临床检查。但必须明确的是对乳腺纤维腺瘤诊断存在怀疑时，应及时做切除或穿刺活检。问题：乳腺纤维腺瘤常用的手术方式有哪些？主持人：通过今天的教学查房，我们共同学习了乳腺的查体，明确了患者的诊断，分析了辅助检查。共同了解了乳腺纤维腺瘤的治疗方法和手术方法。主查人准备充分，上级医师答疑问题符合教学标准，教学目的已达成，本次教学查房结束。教学秘书及带教老师对此次教学活动的评价意见存在的问题、亮点和评价意见：签名：日期：教学主任意见签名：日期：甲乳外科教学查房考核评分表考核项目考核内容标准分得分扣分原因查房准备（10分）1.准备工作充分，认真组织教学查房；32.病例选择合适；43.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变3查房指导（50分）1.有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德医风教育和爱伤观念教育，体现严肃、严谨、严格的医疗作风52.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史、强调全科医生关注重点内容53.查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不正确手法并指导规范查体54.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等，分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解55.点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点56.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并提出相应依据，特别注重如何运用病史、查体及基本辅助检查作出初步诊断57.指导培训对象提出正确的诊疗计划（1）进一步诊查计划；4（2）药物治疗及相关问题（如药物副作用、药物相互作用等）5（3）非药物治疗原则3（4）转诊指征及转诊前处理、注意事项等。58.结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等3查房方法（25分）1.结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力52.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题53.合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践，提高动手能力54.用语专业、规范，合理教授专业英语词汇55.及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内容5查房效果（10分）1.通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技巧，体格检查手法，临床思维32.查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合理，培训对象能掌握或理解大部分查房内容53.查房基本模式、过程、效果达到预期目的2指导医师总体印象（5分）态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方，谈吐文雅5总分100教学考核小组签名：年月日