主诉

主诉书写及常见错误深圳市妇幼保健院张纪泳完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程录病程记录知情谈话个人、家族史现病、既往史病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名3.以次要症状为主诉4.主要症状描述笼统5.主诉无时限6.主诉中症状和时限均颠倒7.主诉既无症状又无体征8.患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名3.以次要症状为主诉4.主要症状描述笼统5.主诉无时限6.主诉中症状和时限均颠倒7.主诉既无症状又无体征8.患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院主诉主诉（chiefcomplain）是病历的第一句话，一般就几十个字，然而里边确蕴藏着高深的学问。对于一些常见病多发并来说，一句精确的主诉可能就会得出最终的诊断，然而对于主诉的归纳不是简单的症状罗列，而是个人诊断思路的一个体现。这种过程可能需要长时间的磨练来完善。主诉“双下肢无力3小时”可以提示颈膨大以下脊髓血管性病病变，如海绵状血管瘤出血、脊髓前动脉综合症、动静脉畸形，脊髓外伤等，还可以提示双大脑前动脉同时阻塞（血管变异情况，双侧前动脉起源于一侧）等等“双下肢无力3天”我们更容易想到的是格林巴利，横贯性脊髓炎“双下肢无力3个月”则有可能是脊髓占位，CIDP，硬脊膜动静脉瘘等“双下肢无力3年”提示的疾病可能更有限，ALS，代谢遗传性肌病等。主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。错误示例1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略）初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。评析从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音......初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。评析主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。评析从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。错误示例主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步诊断:①脑室-腹腔分流术后;②脑积水。5.主诉无时限评析主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略）初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例7.主诉既无症状又无体征评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cmx1.5cm......初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。错误示例8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”评析由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全......病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。评析详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。9.主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例本例再入院记录有多处错误。①现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用“腹胀8个月”描述；②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，无月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词；⑤主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。10.主诉、现病史多处错误患儿，5岁，发热3天，2天前发现腮腺肿痛•发热3天，腮腺肿大2天•发热3天，双侧耳下肿痛2天”或者“耳垂下肿痛2天”习题习题肾出血热综合症少尿期入院，发热2天体温正常4天，腰痛5天，少尿4天发热2天，腰痛5天，少尿4天腰痛5天，少尿4天习题一个发热小孩，年龄1个月大，当时发热2小时入住当地医院入院后6小时候就退热了，拍片肺纹理增粗，考虑肺炎，住院了6天，6天没发热，但第七天又发热，持续1天，后来在基层医院做腰穿，脑脊液白细胞明显升高，考虑化脑，第九天转上级医院，那这主诉该怎么写？间断发热8天发热2天，诊断“化脓性脑膜炎”2天习题1岁,小孩，9天前发热，2天前热退，7天前开始咳嗽，咳嗽逐渐加重发热2天后咳嗽7天发热2天，咳嗽7天习题患儿，女，4岁，3周前起了脓包，很快好了，3天前出现血尿，考虑急性肾小球肾炎血尿3天脓包3周，血尿3天习题患儿，3岁，发热1天，7小时前抽搐2分钟，入院前10分钟再次抽搐1分钟。发热1天，间断抽搐7小时发热1天，抽搐2次习题患儿，65岁，3小时