胸腔闭式引流术

第四军医大学西京消化病医院历史回顾•GottharBülau（1836-1900）德国汉堡人胸腔闭式引流的创始人•“我始终相信虹吸引流的主要优点在于降低了胸膜腔内的压力，从而使肺能够复张。”原理•利用负压吸引，把胸腔内的气体、液体等吸引并排除体外，从而减轻胸腔压力的，减轻对心肺组织的压迫正常平静呼气时胸腔内压力为-3至-5厘米水柱，平静吸气时胸腔内压力为-8至-10厘米水柱目的•排出胸腔内的液体、气体，并预防其返流•重建胸腔内正常的负压，使肺复张•观察引流液的性质、数量以及颜色•全肺切除术后，平衡胸腔压力，预防纵隔移位及肺萎陷适应症•自发性气胸，肺压缩大于30%•外伤性血、气胸•胸腔积液•脓胸•乳糜胸•胸部手术术后引流引流管的放置位置•英国胸科协会指导原则：推荐放置胸腔引流管的安全三角形区域为：背阔肌前缘，胸大肌侧缘，及沿同侧乳头解剖位置的水平线•最常用的位置为该三角区内的腋中线越往前，则增加穿过女性病人乳腺组织的危险性，胳膊活动时越容易觉得不舒适越靠后，病人越觉得不舒适，且易在仰卧位时使引流管打折引流管的放置位置•我们的教材锁骨中线第二、三肋间腋中线第六、七肋间操作步骤1.患者取斜坡卧位。根据引流目的、术前胸片等检查确定手术部位并标记2.皮肤消毒，局部浸润麻醉3.在确定手术部位做一大小约1-1.5cm切口，依次切开皮肤及皮下组织4.两把弯止血钳交替顿性分离胸壁肌层直达肋骨上缘操作步骤5.于肋间穿破壁层胸膜，进入胸膜腔；此时可有明显突破感，同时切口可能有气体或液体溢出6.立即将胸引管顺止血钳进入胸膜腔，胸引管深入胸腔10-12厘米7.切口间断缝合，固定引流管8.接胸引瓶，保证各个接口严密，防止漏气操作注意事项1.术前需确诊2.保证操作部位准确无误3.插管深度需提前标记4.引流管应与皮肤垂直，避免压迫皮肤5.插管成功后，应立即与水封瓶相连接，并证实引流管通畅术后注意事项1.保持引流管密闭通畅，不使其受压、扭转，详细记录每日引流的数量、颜色及性状2.一次引流液体量不应超过1000ml，避免出现肺复张后肺水肿3.使用负压装置时，负压吸引不宜过大4.引流瓶应低于胸壁置管处60-100cm5.观察引流瓶中长管的水柱波动，正常情况应为4-6cm6.嘱咐患者每日变换体位，保证通畅引流7.定期复查胸部X线片，了解肺膨胀及胸腔积液情况引流装置的分类1.水封引流装置（1）单瓶引流（2）双瓶引流（3）三瓶引流2.活瓣引流装置单瓶引流装置如何连接：1.胸腔闭式引流管连接到一根水封管，水封管下端约有3cm位于水平面以下2.引流瓶中的另一根管连通外界空气或者吸引器3cm单瓶引流装置工作原理：1.当胸膜腔压力超过3cm水柱时，将使胸腔中的空气或液体排出到瓶中2.当胸腔为负压时，则将瓶中液体吸回到水封管里注意事项：需保证水封瓶低于病人平面一定高度，从而使水封管中液柱产生的静水压将对抗胸腔负压，防止将瓶中的水回吸到胸腔3cm单瓶引流装置缺点：当从胸膜腔排出的液体越来越多时，水封瓶中液面越来越高，水封管在液面下的部分越来越多，促使胸腔内容物排出所需要的压力也逐渐增加，这样不利于充分引流双瓶引流装置可以解决这个问题3cm双瓶引流装置如何连接：在引流管与水封瓶之间，加入收集瓶工作原理：与单瓶引流装置相同，可以通过收集瓶收集引流液，避免了单瓶引流装置的缺点三瓶引流装置如何连接：分为三个部分：收集瓶、水封瓶和测压瓶收集瓶、水封瓶的连接与单管、双管引流装置类似测压瓶中放置了一根位于液面下的通气管，通过连接负压吸引，可以调节吸引器产生的负压，从而达到更好的引流效果三瓶引流装置工作原理：收集瓶收集引流液；水封瓶类似于一个单通道阀门，确保气体不会回流入胸腔；测压瓶起到调压的作用，利用瓶内液体高度来控制负压。当接通负压吸引时，所产生的负压值（厘米水柱）等于测压瓶中通气管位于页面下的长度（厘米）•1.积液腔10.调压管•2.引流管11.吊钩•3.水封加液口12.旋转支架•4.防倒流阀13.漏斗(补水用)•5.连通管14.三通连接管•6.控制旋塞(可同时连接2根胸引管)•7.水封管•8.水封腔•9.调压腔1.积液腔2.引流管活瓣引流装置主要是单向活瓣，适用于气胸患者优点：简便，患者活动不受限制，无需入院如何连接：一端连接患者的胸腔引流管，另一端连接引流袋可收集气体以及少量的胸腔积液术后并发症1.出血：误伤肋间血管或进管过深损伤肺组织2.漏气：在闭式引流术时引流管误入肺组织，或引流管周缝合不紧密，引流瓶装置未闭合3.引流装置误入腹腔：引流管放置过低或患者过胖，膈肌过高，止血钳向下过深均可有误入腹腔可能4.肺水肿：复张性肺水肿发生率不高，一但发生若不重视可有生命危险。一次引流积血积液不宜过多过快，单次不超过1000毫升术后并发症5.胸腔感染和肺不张：6.皮下气肿：引流管不通，气体无法引出，气体从胸腔进入皮下组织；引流管与皮肤未紧密缝合，气体从外界进入皮下组织7.血气胸复发：原发病未根治。外伤后迟发性血胸，运动时骨折断端刺破肋间血管、肺。若刺伤心脏有心包填塞，大出血死亡可能。此外引流管拨除时机掌握不当也可致血气胸复发术后异常情况1.引流不通畅：（1）临床表现：引流管在水封瓶内的液柱不再随呼吸周期或咳嗽上下波动（2）原因及处理方法：a.引流管某处打折，接触扭转即可b.胸腔内引流管梗阻：先夹闭远端的引流管，用手指由远端向近端挤压引流管，靠由此产生的正压将造成梗阻的凝块排出c.引流管内的梗阻：先在梗阻部分近端夹闭引流管，再用手指由近端向远端挤压引流管，靠由此产生的正压将造成梗阻的凝块挤出术后异常情况2.水封瓶出现大量气泡原因：①引流管从胸腔脱出或脱开②胸腔内有大量气体进入胸膜腔如何处理：首先立即观察患者生命体征是否平稳若患者生命体征平稳，未出现呼吸抑制，查找原因并持续监测患者生命体征若患者出现呼吸抑制，皮下气肿，生命体征不平稳，属于紧急情况，按照下述步骤处理处理步骤：a.及时向上级医师汇报病情b.给予患者持续吸氧，必要时给予呼吸支持或正压通气c.给予心电监测、指脉氧监测、循环支持等d.胸部查体，寻找病因e.检查引流装置是否妥善连接f.急诊行胸部正位片原因及处理措施：①引流管脱开：水封瓶中出现的大量气泡是从空气中抽吸来的。同时在呼吸周期的负压期，空气被吸入胸腔，加剧了气胸处理步骤：a.确保患者生命体征平稳，持续监测生命体征b.接好脱开的引流管并妥善固定c.嘱患者咳嗽，尽量排除进入胸腔的气体d.急诊行胸部正位片了解残余气胸的范围e.持续观察水封瓶内气泡量原因及处理措施：②引流管部分脱出胸腔，导致引流管上的侧孔暴露与空气中处理步骤：a.确保患者生命体征平稳，持续监测生命体征b.在无菌的条件下重新将引流管送回胸腔c.牢靠固定引流管d.急诊行床旁胸部正位片了解残余气胸的范围e.持续观察水封瓶内气泡量f.可考虑预防性应用抗生素原因及处理措施：③胸腔内大量气体的进入治疗方案的制定主要是找到原发疾病，并针对原发疾病给予相应治疗，甚至可能需要急诊行手术治疗术后异常情况3.引流瓶出现大量血液处理措施：首先立即观察患者生命体征是否平稳①若患者呼吸紧速，同时心动过速，低血压，说明存在活动性大量出血，需立即按如下步骤处理：a.及时向上级医师汇报病情b.给予患者持续吸氧c.循环支持：给予晶体液、胶体液及输血扩充有效血容量，必要时给予血管活性药物d.若时间允许，可急诊行床旁胸部正位片e.可于急诊下行剖胸探查止血术后异常情况3.引流瓶出现大量血液处理措施：②若患者生命体征平稳，虽可能仍有少量新鲜出血，可按如下步骤处理：a.给予患者持续吸氧，持续监测生命体征b.持续检测引流液的数量、颜色及性状c.必要时根据出血量补充血容量d.急诊行床旁胸部正位片了解胸前是否存在积血e.做好急诊手术准备术后异常情况3.引流瓶出现大量血液但是，有时可能出现如下情况：经过一段时间仅引流出少量的引流液后，突然涌出较大量的血液原因：部分存在梗阻的管道自动解除梗阻处理措施：如果怀疑存在这种情况，可仔细检查引流管是否通畅。若出现梗阻，可解除梗阻，达到通畅引流的目的术后拔管指征根据放置胸腔引流原因的不同，拔除的标准也不尽相同•气胸时连续24小时无气体漏出•血胸时连续24小时无新鲜出血•胸腔积液时每天渗出量少于200ml•脓胸时临床和影像学证据表明感染已被彻底控制祝愿大家大踏步走在迈向成功的路上！谢谢！