类风湿关节炎

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第八篇风湿性疾病第二章类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA）向阳湖北民族学院附属民大医院掌握：类风湿关节炎的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则熟悉：类风湿关节炎的病理表现了解：类风湿关节炎的病因及发病机制能够对典型类风湿关节炎患者进行及时的诊断，并进行合理的治疗能够针对类风湿关节炎患者进行健康教育、功能锻炼及定期随访学习目标概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准、鉴别诊断治疗预后内容提要类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，可伴有关节外系统性损害如血管炎和肺间质病变等其基本病理改变是滑膜炎和血管翳形成。本病多数呈进行性和侵蚀性，如未适当治疗，病情逐渐发展，最终导致关节畸形和功能丧失，致残率极高RA目前在中国的发病率约为0.32%～0.36%，其中女性患病率为男性的2～3倍概述环境因素：感染因素如支原体、细菌、病毒等可能通过活化T、B细胞和巨噬细胞，释放细胞因子影响RA的发病和病情进展，致炎因子的某些成分和人体自身抗原也可能通过分子模拟而导致自身免疫性的产生病因和发病机制遗传易感性：RA的发病与遗传因素密切相关一级亲属发生RA的概率为11%单卵双生子同时患RA的概率为12%～30%RA的发病与人白细胞相关抗原HLA-DR4有关免疫紊乱：RA是免疫系统调节功能紊乱所致，以活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润关节滑膜为特点的炎症反应性疾病病因和发病机制细胞因子在RA发病机理中的作用刺激物TNF–αIL-1炎症抑制基质合成软骨破坏促进蛋白酶释放滑膜血管翳软骨下骨破坏骨实质破坏病因和发病机制IL-6等RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳（pannus）形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis），累及中小血管和静脉。类风湿结节是特殊类型病理80%患者35～50岁发病，女：男=3：1表现多样，多起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现晨僵（morningstiffness）：持续时间较长（＞60分钟），见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛（pain）、压痛（tenderness）：常见腕、MCP、PIP，其次为足趾、膝、踝、肘、肩等，呈对称性、持续性、进行性关节表现关节肿胀（swelling）：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形（jointdeformity）：晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形、纽扣花样等关节表现骶髂关节髋关节颞下颌关节颈椎关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节关节表现梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形关节表现关节表现关节表现关节表现特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限关节表现1.类风湿结节（rheumatoidnodules）多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.类风湿血管炎可出现在任何系统类风湿皮下结节关节外表现3.肺损害肺间质病变肺结节样改变类风湿性尘肺病（Caplansyndrome）胸膜炎肺动脉高压类风湿皮下结节关节外表现4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，多与服用抗风湿药物有关6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性7.神经病变脊髓受压，由颈椎骨突关节的类风湿病变引起；腕管综合征，正中神经在腕关节处受压引起；多发性神经炎，小血管炎的缺血性病变引起关节外表现8.血液系统病变贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。Fetly综合征（Fetlysyndrome）：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等9.干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征10.回纹风湿症关节外表现11.RS3PE即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema）,1985年由McCary等首先报道,遂引起了各国风湿病学者的注意，为一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病,其类风湿因子阴性，基本病变为滑膜炎关节外表现实验室和其他检查血常规（bloodroutine）：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）：观察疾病活动性和严重性的指标C-反应蛋白（Creactiveprotein,CRP）：观察疾病活动性和严重性的指标自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacterRF）有IgM、1gG和IgA型，临床IgM型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5%的正常人出现低滴度的RF实验室和其他检查自身抗体检查抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体（anti-keratinantibodies,AKA）抗核周因子（anti-perinuclearfactorsAPF）抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（anti-filaggrinantibodyAFA）抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCPantibody）上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断实验室和其他检查名称阳性率（%）特异性（%）RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相关的自身抗体实验室和其他检查其他免疫学检查免疫复合物（immunocomplex，IC）：70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体（complement，C）：急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症实验室和其他检查其他辅助检查关节滑液（synovialfluid）正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多，正常滑液中WBC＜200×106/L，黏度高关节炎滑液WBC（2000～75000）×106/L，中性粒细胞占优势，黏度差类风湿结节的活检：呈血管炎改变实验室和其他检查关节X线检查—关节病变的分期I期：关节端的骨质疏松Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查影像学检查影像学检查RA分类标准（美国风湿病学会1987年）1.晨僵持续1小时（每天），病程至少6周2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周3.腕、掌指、近端指关节肿，至少6周4.对称性关节肿，至少6周5.有皮下结节6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）7.血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA诊断和鉴别诊断关节受累（0～5分）1个中大关节0分2～10个中大关节1分1～3个小关节2分4～10个小关节3分＞10个，至少1个为小关节5分诊断和鉴别诊断血清学（0～3分）RF或抗CCP抗体均阴性0分RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2分RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3分滑膜炎持续时间（0～1分）＜6周0分≥6周1分诊断和鉴别诊断急性时相反应物（0～1分）CRP或ESR均正常0分CRP或ESR增高1分诊断和鉴别诊断受累关节是指查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。小关节包括掌指关节、近端指间关节、2～5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节。大关节包括肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。四项评分相加，大于等于6分，明确诊断为类风湿性关节炎，小于6分者，不能分类为RA诊断和鉴别诊断鉴别诊断骨关节炎（osteoarthritisOA）强直性脊柱炎（ankylosingspondylitisAS）诊断和鉴别诊断鉴别诊断银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PsA）痛风（gout）结缔组织病所致的关节炎，如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎：风湿性关节炎，反应性关节炎等诊断和鉴别诊断治疗目的1.减轻关节肿痛和关节外的症状2.控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保护受累关节的功能3.促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、局部治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼康复治疗心理治疗治疗药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）COX有两种同功酶（COX-1、COX-2）2.改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药治疗药物治疗3.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用4.生物制剂5.植物药治疗药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）不能更改病程和预防关节破坏不良反应较多：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等个体化用药：只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs治疗药物治疗治疗1.28.33～111200～3200500～100018075～1507540090～180400～1000400～600250～5006025～502520030～60400～1000药物治疗改变病情抗风湿药（DMARDs）DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs治疗药物治疗糖皮质激素（glucocorticoid，GC）强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等治疗生物制剂生物制剂是类风湿关节炎治疗史上的里程碑，革命性突破，是最令人振奋的突破生物制剂可将关节破坏延缓至既往无法达到的程度，比过去的药都要好治疗生物制剂是目前治疗类风湿关节炎和强直性脊柱炎等病的有效药物起效快，有效率高副作用少，更安全作用强，能够替代激素和止痛药能够更有效地防止关节变形治疗早期RA（＜6个月）低高有无DMARD单药治疗DMARD联合（二或三联）治疗DMARD单药或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合（二联或三联）治疗以低疾