急性肢体骨筋膜室综合征

急性肢体骨筋膜室综合征VonKeudell博士等提出了急性肢体骨筋膜室综合征的临床诊治指南，归纳如下图：图1.急性肢体骨筋膜室综合征推荐临床诊治指南急性肢体骨筋膜室综合征（acuteextremitycompartmentsyndrome，ACES）是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。据统计，急性肢体骨筋膜室综合征的年发病率男性为7.3/10万，女性为0.7/10万。急性肢体骨筋膜室综合征诊断上仍有一定的困难，若未能及时有效治疗可导致灾难性的后果。哈佛医学院的Keudell博士等总结了急性肢体筋膜室综合征相关文献，根据现有数据提出推荐指南，文章发表在近期的TheLancet（柳叶刀）上。相关解剖急性肢体骨筋膜室综合征的发生有内因和外因两方面。内因即为解剖因素。筋膜室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积无伸展性，在组织高压的情况下，容易造成缺血引起骨筋膜室综合征。上臂有两个骨筋膜室，分别为前后两组。大腿有三个骨筋膜室，分别是前后内。上述部位发生缺血机会较少。前臂分为掌侧和背侧两个骨筋膜室，小腿包括胫前、外侧、胫后浅及深四个间室。由于前臂和小腿为双骨，骨间膜厚，深筋膜也较厚，伤后无扩展余地，故易发生急性肢体骨筋膜室综合征。同理，手和足也存在筋膜室，伤后亦有发生急性骨筋膜室综合征可能。病理生理学急性肢体骨筋膜室综合征大体上可分为原发性和继发性两类。前者与直接肢体损伤相关，后者为非肢体损伤导致。其内在原因为创伤直接相关和缺血再灌注导致的组织损伤。A群链球菌感染可能也参与该症发生发展，其中机制未明。致热外毒素引起局部肿胀，直接导致肌肉损伤。肌肉损伤又引起的毛细血管前小动脉舒张，同时塌陷的小静脉和毛细血管床通透性增加，都将导致净滤过增加，使创伤组织间液压力增加，组织灌注减少。当灌注压力达到最低极限时，组织缺氧。缺氧、氧化应激以及组织低血糖等因素通过一系列机制最终导致细胞水肿、坏死。组织肿胀进一步加剧缺氧，形成恶性循环。当血管长时间缺血后恢复血流灌注，机体细胞产生氧自由基、脂质过氧化，钙超载，导致线粒体氧化磷酸化障碍，最终细胞膜被破坏。未经治疗的急性肢体骨筋膜室综合征的临床后遗症取决于解剖位置。小腿前外侧是最常见的影响部位，如果不治疗，足部和踝关节挛缩，腓神经支配区域感觉迟钝，足下垂。如果急性骨筋膜室综合征发生在前臂，则可能出现前臂缺血性肌挛缩，肌纤维化，手和腕的运动功能减退，爪形手畸形。急性肢体骨筋膜室综合征的全身反应与肌肉坏死造成肌红蛋白显著增加有关。高肌红蛋白血症导致急性肾小管坏死，进而引起肾功能衰竭。情况严重时，高钾血症和代谢性酸中毒还可导致心律失常或心力衰竭，甚至可能造成死亡。这时，紧急清除坏死肌肉十分重要，可以减少代谢损伤和防止进一步的全身并发症。诊断要点急性肢体骨筋膜室综合征诊断主要靠临床症状和筋膜室内压力测量。该症最早出现的症状可能是与创伤程度不符的剧烈疼痛，且镇痛无效。亦可见静息痛和肌肉被动拉伸痛。疼痛进行性加重。肢体感觉异常提示神经缺氧，且具有一定的定位功能。受累筋膜室饱满肿胀时医生应高度紧惕该病的可能，然而该症状不足以诊断。之前提到的5P症状（苍白、疼痛、无脉、感觉异常、运动障碍）并不能很好地适用于急性肢体骨筋膜室综合征的诊断，甚至可能造成误诊漏诊。急性肢体骨筋膜室综合征对应的5P是：疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！不能口头表达症状的儿童患者，上述临床特点可能不适用。有相关危险因素存在，且出现3A症状：躁动（agitation）、焦虑（anxiety）、增加镇痛药需要（continuallyincreasingneedforanalgesicpainmedication）时要高度怀疑。如果临床症状不能明确，筋膜室压力测量可能有助于鉴别诊断。成人正常筋膜室压力约8mmHg，儿童10-15mmHg。为了防止漏诊，应测量该肢体的所有筋膜室，包括肢端如手和足。必要时进行局部麻醉或镇静。绝对压力大于30mmHg时被认为存在组织灌注受损，需要紧急手术切开。然而灌注压多与血压相关，因此有可能会导致不必要的筋膜切开。有研究者提议用压差（舒张压-筋膜室内压力）表示。术后仍需要重复检测筋膜室内压力。连续测量可能特别有利于意识受损的患者。目前，近红外光谱技术已被引入到临床实践中作为衡量组织氧合的新工具。在理论上，近红外光谱可以间接测量因筋膜室内压力增加导致组织灌注减少而引起急性肢体骨筋膜室综合征的风险。不同部位骨筋膜室综合征特点：1.急性小腿骨筋膜室综合征小腿是急性肢体筋膜室综合征最常见的部位，其前、外侧最常受累。胫骨骨干骨折是最常见原因。此外高能量胫骨平台骨折和膝关节骨折脱位亦有可能导致急性小腿骨筋膜室综合征。对于急性小腿骨筋膜室综合征的治疗是外科急诊筋膜切开。采用何种切开技术应根据外科医生的经验和病人的情况决定。然而不论采取何种方法，广泛的切开是至关重要的。切口应敞开，并用无菌湿敷料覆盖。以保护组织免受干燥和回缩，同时促进伤口愈合。负压封闭引流也可以使用。过早的切口闭合可能导致急性骨筋膜室综合征复发。48-72小时后通常需要再次清创。当一期愈合不能实现时，可行游离皮瓣移植。被动伸展运动和夹板可能有助于避免肌群缩短和关节挛缩。当急性肢体筋膜室综合征未能及时治疗，晚期功能障碍主要表现为踝关节背屈受限、足部伸肌功能减弱、足屈肌挛缩、浅感觉异常和与筋膜切开相关的并发症，严重者可能需要截肢。2.急性大腿骨筋膜室综合征股骨骨折是急性大腿骨筋膜室综合征最常见原因。常伴有多个部位严重损伤和患者意识障碍，诊断通常较困难。其死亡率高达47%，尽管最常见死因为伴随损伤。伤后8小时内进行筋膜切开者有较好的预后。57%患者存在长期功能障碍，最常见为神经功能缺损。3.急性足部骨筋膜室综合征未经手术治疗的急性足部筋膜室综合征可能发展成缺血性挛缩、神经病变、畸形和慢性疼痛。急性足部骨筋膜室综合征是否行紧急筋膜切开术仍有争论。筋膜切开术可导致一些患者严重的疤痕形成，其他长期的后遗症包括感觉异常和皮肤坏死需要植皮。4.急性前臂骨筋膜室综合征在急性前臂骨筋膜室综合征中，35%与骨折相关、10%为麻醉过量、8%为静脉渗漏。上肢急性骨筋膜室综合征未经治疗的话将导致严重功能障碍。其晚期后遗症包括皮肤变化、肢体挛缩、神经功能缺损、感染、截肢、甚至死亡。发病后8-24小时筋膜切开是否有用存在质疑，因为此时肌肉坏死通常已经发生。5.儿童急性骨筋膜室综合征儿童急性肢体筋膜室综合征最常见于骨折，尤其是下肢。肱骨髁上骨折是上肢骨折中最常见原因。儿童急性足部骨筋膜室综合征较少见。儿童较之成人对筋膜室内压力增高有更强的耐受力。及时诊断和适时的筋膜切开，患儿有可能恢复功能。