气管切开术

气管切开术解剖概要1．气管颈部气管颈部指环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间的气管，通常有6～8个软骨环。在气管切开术体位（头正中位并后仰），成人气管颈部有7～11个软骨环，其中以8、9个气管环者居多。气管被疏松结缔组织包绕，故具有较大的活动度。气管颈部的前方由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜等。两侧的舌骨下肌在相当于气管正中的位置借深筋膜相连，形成一宽约2～3mm的白色筋膜线，常称为颈白线，在深吸气时颈白线显示更清；气管切开术中沿此白线分离两侧肌肉即可暴露气管，且出血较少，故颈白线为寻找气管的手术标志之一。2．甲状腺峡甲状腺峡可作为气管切开术参考定位标志，其可覆盖第1～7气管环之间的任何部位。陈黔南（1993）观察到甲状腺峡的下缘绝大多数（92.2％）在第4气管环及其以上平面。另有约5.6％～10.6％的人甲状腺峡缺失。3．气管前间隙在气管前筋膜与气管之间，有一充满疏松结缔组织的间隙称气管前间隙。此间隙沿气管前壁向下直通纵隔，为气管切开术并发纵隔气肿的主要途径。4．气管颈部前方的血管颈前静脉位于距颈前部正中线0.5～1.6cm处的浅筋膜内，在第5～7气管环前逐渐穿过深筋膜转向外侧，约72％的人出现颈静脉弓。气管前间隙内有恒定地走行于气管前方的2～4支甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛。甲状腺下动脉沿气管前放上行至甲状腺，外径约2mm，出现率约为10％～18％，其位置和形态均不恒定，易被损伤。气管切开术中应仔细观察、妥善处理这些血管，以避免术后出血。此外，头臂干、左无名静脉及主动脉弓等大血管均可能突至气管颈部下份前方，在成人出现率虽低，但低位气管切开仍可能引起损伤而导致严重后果。5.头臂干与气管的关系头臂干在第7、8气管环处越过气管前壁向右后斜行，与气管十分接近，两者之间仅有少许结缔组织。年幼小儿的头臂干位置较高，常超出胸廓上口，若气管切口低于5、6气管环则颇为危险。金昱（1998）通过尸体解剖研究气管与头臂干的位置关系，观察到头臂干起于主动脉弓，向右上方走行时，与气管发生如下关系：.①不交叉型：头臂干下段经气管右侧上行，不与气管发生交叉关系（占10%）；②不完全交叉型：头臂干的下段经气管右半部的前面与其交叉行向右上方，但不与气管前正中线交叉（占28%），这种类型的交叉位置较低，头臂干上缘和气管接触的长度为0.75cm±0.22cm；③完全交叉型：头臂干与气管的前正中线进行交叉，这种类型较多,（占62%），头臂干上缘与气管接触的长度为1.62cm±0.41cm，交叉点的高度在第7～10气管软骨环任何平面上者为62.5％，其中在第8～9环者最多（占84%）。6．颈前安全三角颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域是气管切开术的安全区，此区内无重要的血管和神经。7.环甲膜环甲膜位于环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间。成年男性环甲膜的上下间距为0.3～1.3cm，女性环甲膜的上下间距为0.3～0.9cm。94％的环甲动脉行于环甲膜前部的上1／3，6％的行于中1／3，因而切开环甲膜时靠近环状软骨上缘有助于减少该动脉的损伤，减少出血。常规气管切开术1．麻醉成人气管切开术可在局部浸润麻醉下进行，麻醉中先在切口处皮下注射，继而向深部应注射至气管前方和两侧，以便在分离气管时不出现疼痛。先行气管插管可减少手术中的低氧和并发症的发生。小儿一般应全身麻醉，若无禁忌，术前均应先行插入气管插管或支气管镜，以保证安全和便于手术。紧急气管切开术无需麻醉。2.体位常规体位为仰卧、肩下垫枕、头后仰，使颈部尽量伸展。由于气管活动度大，手术时须保持下颌骨颏隆凸、喉结及胸骨颈静脉切迹三点位于一条直线，以使气管保持在正中矢状位上。小儿气管细软，头位稍有转动，气管即难以定位，要有专人在头侧固定头部，使头后仰保持正中，是使气管保持位置表浅和不发生移位的关键。对某些呼吸困难严重的病人可采用半卧位，甚至坐位，但头位要求相同。3.手术者和助手的分工和配合气管切开术常只有手术者和助手两人实施。如果助手有手术经验，在皮肤切开后，手术者和助手均用左手拉钩，右手持器械进行操作。如果助手无手术经验，则由助手双手各持一只拉钩进行暴露，手术者双手操作。4.切口①横切口：在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹切口，长约4～5cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，切口两端组织要切透，方可有足够大的手术野。将创口上缘提起，在颈廓肌深面潜行分离皮瓣约3cm，暴露胸骨舌骨肌和颈白线。②纵切口：于颈前正中线自环状软骨下缘至胸骨静脉切迹上方之间，纵形切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，向两侧稍行分离，以钝拉钩向两侧牵拉即可见颈白线。对病情严重、颈部粗短或肿胀的病人，宜采用纵切口并使切口加长，尽量缩短手术时间。纵切口所需手术时间稍有缩短，但遗留瘢痕明显。在常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。5．分离两侧舌骨下肌群结扎或推避颈前静脉，结扎吻合支。沿颈白线自正中分离两侧舌骨下肌群，因切口较小，应钝性分离，不宜锐性切割。两侧拉钩要均等用力，勿偏向一侧，更勿将气管拉向一侧。拉开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌即可见甲状腺峡。6．处理甲状腺若甲状腺峡不妨碍暴露和切开气管，则无需处理。若无法暴露3~4气管环，则用小拉钩向上钩起，在峡部下缘和气管前筋膜之间稍行钝性分离，多可将峡部上拉以暴露3、4气管环。除非峡部位置过低，一般不向下拉甲状腺峡。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡过宽而影响气管的暴露，则需钳夹后切断并将断端“8”字缝合止血。有时可见到甲状腺左右两叶在气管前的正中部位相连，使气管的暴露十分困难，此时可从浅面的包膜外向下游离至其下缘，再牵开下缘钝分离其深面，有时可找到两叶的分离处，充分游离后，方可顺利将甲状腺上翻，以暴露气管。7．暴露和确认气管经上述步骤后，经气管前筋膜即可隐约见到气管环，用手指触诊可触及气管软骨的略带弹性的环形结构。试以空注射器穿刺，若有空气抽出，即可确认为气管。在成年病人，穿刺时可使用吸入1％丁卡因的注射器，吸出空气确认气管后，较早注入丁卡因进行气管表面麻醉，可使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因。颈总动脉一般均较气管细且有弹性、触之较软、有搏动感，但将颈总动脉误切者已有多例报道，在小儿尤不易与气管鉴别，故穿刺也有助于这些情况的鉴别。注意牵开或切断、结扎甲状腺下静脉和甲状腺最下动脉。由正中线切开气管前筋膜，即可见到白色、光滑的气管软骨环。气管前筋膜不应过度分离，气管前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开。在小儿，气管前方可能遇到胸腺，一般以拉钩向下推移即可暴露气管。病人咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，有可能损伤胸膜而造成气胸，这种损伤多发生于小儿，右侧多见；此时应用钝拉钩将胸膜拉向下方，妥为保护。8．切开气管切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸入气管以及切开后吸引血液和分泌物。切开气管前，必须精确确认气管环的水平。气管切开的位置一般以3、4环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤头臂干而导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。无论采用何种形式切开气管壁，切口均不应过大，以期减少瘢痕、避免狭窄。切开气管后应确保气管切口的通畅和气管套管的顺利置入。切开气管时应尽量争取在无咳嗽时进行。切开气管时刀尖刺入气管不可用力过猛，以免切入太深，刺伤气管后壁及食管前壁，造成气管食管瘘，尤其是咳嗽时和喉阻塞病人用力吸气时气管后壁前突，更易损伤。切开气管的常用方法有以下几种：⑴纵行直切口：于正中线纵行切开气管，切开部位约为第3、4气管软骨环。切开时以刀尖约3～4mm自两气管环的环韧带刺入，然后刀刃向上自下而上地切开软骨环及环韧带。切口的大小应根据套管直径大小的不同而选择适宜的长度，避免过大或过小。切开气管软骨后，迅速用气管撑开器或止血钳插入气管切口,将切口撑开，以解除呼吸困难，吸净血液及分泌物，置入气管套管。在成年病人，有人主张将气管切口切呈椭圆形，以便于置管和更换气管套管。在小儿宜采取直切口，不应切除软骨，以免发生气管狭窄。⑵舌瓣形切口：舌瓣形切口包括基底在下的倒U字形气管切口和基底在上的U字形气管切口。倒U字形气管黏膜软骨瓣制作方法为先在第2、3气管环间的环韧带做一正中横切口，用组织剪或尖刀在横切口两端向下切开第3或第3、4两气管环,切口口径应与气管套外径相适应，形成一个舌形的黏膜软骨瓣。切口横径不应超过气管环周径的2／5；用组织钳把黏膜软骨瓣向下拉开,也可将黏膜软骨瓣顶端用丝线做水平褥式贯穿缝合于下方软组织，或用较粗的丝线将组织瓣向前下牵拉，这样不使用气管撑开钳即可顺利插入气管套管。U字形气管黏膜软骨瓣制作基本操作步骤同倒U字形瓣制作，其区别为在第3、4或第4、5气管环间的环韧带作横切口,再弯向上方向作U字形切开。舌形瓣气管切开的优点为置入气管套管或气管插管更为方便，尤其是插入带气囊的套管或气管插管时,气管前壁纵行直切口常有一定困难，气管环断端易刺破气囊，而采用气管舌形瓣者，由于气管造瘘口足够大，气管套管或气管插管均容易插入。此外，更换气管套管时更为安全、方便。⑶H字形切口：Dedo（1990）推荐H字切口，其方法为在第3气管环的上、下环韧带相当于10点至2点处各切一横切口，再切除第3气管环前壁正中的一小块正方形（不是矩形）软骨，在小儿约2mm，在成人约3mm。这样，加之该气管环上、下环韧带的两个切口，气管套管易于置入。Dedo认为该方法不易并发气管切口处的狭窄。⑷其他切口：Kato（1990）采用水平切口，其方法为在甲状腺峡下方两个相邻气管环之间的环韧带水平切口达气管膜部，将皮肤和气管两断端分别形间断缝合；由于切开气管管径的2／3和断端气管环的弹性，气管切口可保持开放。也有人采用T字形、十字形切口等。9．插入气管套管与切口缝合气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误入组织间隙内。气管套管插入后必须妥善固定，严防脱出而发生危险。两侧线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜。太紧会使颈部受压；太松套管则易滑出,引起窒息或磨损血管。手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管,应尽快更换合适套管,直至无搏动为止。切口行间断缝合，缝合不宜过于紧密，以防发生皮下气肿。若分离气管时创腔过大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防形成皮下气肿和出血，24小时后将纱条取出。使用带气囊的气管套管时，气囊充气的压力应适宜。压力过大会损伤气管壁，压力过小则会漏气。先将气囊充气，开动呼吸机，然后将气囊内的气体逐渐缓慢放出指导刚好听到漏气声，随后再向气囊内注入少量空气至漏气声消失为止；漏气和不漏气之间的差别便仅为1ml空气。该方法有助于减少气囊对气管壁的损伤。气管切开术前提示1.掌握手术适应证和时机根据病情进行个体化的、全面的考虑，恰当掌握手术适应证和手术时机。要考虑到原发病的性质和特点、病人的全身情况、病人（或其委托人）的意愿及颈部的情况等。2．手术中的安全问题气管切开术为一具有潜在的生命危险和较高并发症发生率的手术，有术中死亡的可能。目前国内对气管切开术的实施多在病床边进行，由于病房的消毒隔离措施较差,极易造成交叉感染。除抢救外，气管切开术应在手术室内进行以保证无菌的环境和使手术者得以细致、规范地操作。必须在床边手术时，应做好充分的抢救准备，麻醉师应在场监护、维持呼吸道通畅并给予其他必要的支持。术前和术中给与持续吸氧十分必要。在床边行气管切开术时，照明为重要环节。站灯照明常难达深部，佩带头灯则十分方便。3．选择适宜的气管套管选择适宜的气管套管十分重要，应根据病人的年龄、性别、身高以及是否使用呼吸机等具体情况选用气管套管，注意套管的大小、长度、弯曲度和质地气管切开术概述气管切开术是临床最常用的急救手术之一，气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等，本节重点讨论常规气管切开术。气管切开术适应证包括：①喉阻塞：任何