一例高血压脑出血护理查房

脑出血护理查房病例介绍•姓名：郭高有年龄：59岁•性别：男性民族：汉•床号：6婚姻状况：已婚籍贯：乌兰察布市•于2014-11-16入科。主诉：•意识不清并呼吸停止5天现病史：•患者5天前因头晕就诊于社区门诊测量血压过程中突发摔倒在地，呼之不应，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，急打120送我院急诊科，入院后给予完善相关检查及积极对症治疗过程中，患者突然出现呼吸减弱并丧失，立即进行气管盲插管，呼吸机辅助呼吸，头颅CT示：脑干、右侧丘脑、右侧基底节区、侧脑室体旁、颞叶脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔脑出血。请神经内科行微创颅内穿刺引流术。术后患者血压低，呈深昏迷状态，无自主呼吸，需要维持呼吸机辅助呼吸，为进一步监测生命体征转入我科。患者自发病以来无抽搐，无呕血及黑便，大小便失禁。既往史：•4年前脑梗史，否认留任何脑梗后遗症；既往有高血压病史，否认心脏病病史；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核病病史；否认药物及食物过敏史;否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史，不详。个人史：•不吸烟，饮酒30余年，最多时每天半斤。有有害物质接触史；无特殊理化毒物质接触史；无吸毒史。检查CT血气分析概念•高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为粟粒样动脉瘤）在血压骤升时破裂所致的出血发病率•是高血压病中最严重的并发症之一，占６０％•多见于５０—６０岁的病人，男性多发•高发病率、高致残率、高致死率病因•不按规律服用抗高血压药物•疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等•慢性便秘•季节交替•慢性呼吸道疾病脑出血的病理基础•动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起•高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂脑出血的病理基础高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升高时破裂出血分级:Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变分类按照解剖部位•幕上1基底节区出血最常见，约占50%2丘脑出血3皮层下脑叶出血•幕下1脑干出血主要发生在脑桥，占3%-13%2小脑出血临床特点•突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷•血肿对侧出现偏瘫•早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿加重，出现颅内压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高•出血量少时，血肿可自行吸收消散，症状逐渐缓解临床表现（一）•内囊出血最常见的出血部位，典型表现为“三偏征”:偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者会出现昏迷、优势半球受损（失语）•外囊出血症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识障碍较轻临床表现（二）•脑叶出血大脑各脑叶内的出血。出血部位不同，临床表现不同。除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状临床表现（三）•脑干出血主要是桥脑出血•昏迷，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼吸中枢的影响，早期出现呼吸困难，不规则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好临床表现（四）•小脑出血多发生在一侧小脑半球，突然发一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济失调、步态不稳、瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝临床表现（五）•脑室出血分原发性和继发性•原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内，少见，占颅内血肿的3－22％，死亡率高，起病急，伴昏迷、呕吐、高热、血压升高、阵发强直性痉挛、呼吸深且不规则•继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外检查•CT检查•核磁共振•脑血管造影出血量的计算层数×最长径×最宽径/2=出血量(ml）(7×6×2)÷2=42ml鉴别诊断•1.脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。重症有颅压增高甚至脑疝，•2.高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清亮，压力增高。•3.其他：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。治疗•保守治疗•手术治疗保守治疗•绝对卧床•保持呼吸道通畅•镇静•稳定血压•应用脱水药、止血药•保持水、电解质平衡•支持疗法手术适应症1.内科治疗无效，病情继续加重，一侧脑疝形成，无手术禁忌和术后再出血2.脑叶出血大于30ml以上，伴有中线移位或水肿严重者3.小脑内血肿量在10ml以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情进行性加重或血肿临近第四脑室，易破入脑室或压迫第四脑室使之变形移位，引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高。4.脑干内血肿量超过5ml，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重或血肿接近脑干表面，有破入脑室的危险手术禁忌症1.脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定2.有严重性心脏病者、肾功能衰竭、呼吸不畅、高热及肺部严重并发症者3.脑干出血4.小脑出血量在10ml以下5.出血量较小者6.出血后意识一直清楚或仅嗜睡者7.年龄大于70岁且深昏迷者手术治疗时机•尽早清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，缓解继发性脑损伤术前准备•配血•备皮•禁食水手术方法•开颅血肿清除术•血肿钻孔引流术•立体定向血肿清除术•内镜血肿清除术•微创血肿清除术•脑室引流术（一）开颅血肿清除术•手术创伤大，需全身麻醉•优点是可以在直视下彻底清除血肿。多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重的（二）血肿钻孔引流术•根据血肿位置，选择靠近血肿处，避开功能区，行颅骨钻孔，置入引流管，持续引流，定期复查CT。（三）立体定向血肿清除术•优点：提高穿刺的准确性，减少脑组织损伤•缺点：需要特殊设备，操作复杂、费时（四）内镜血肿清除术•利用微侵袭神经外科技术治疗脑出血的一种方法，因内镜有直视、冲洗、吸引等优点，可清除血肿，并可以止血•适用于壳核及丘脑出血（五）微创血肿清除术•适用于各种类型出血•利用激光技术及生物流体力学原理，在CT引导下将钻针直接置入血肿腔内，通过钻针和血肿液化及对血肿进行粉碎、冲洗、溶解、分离和吸引（六）脑室引流术•适用于脑室出血及出血破入脑室者•根据出血情况行一侧或双侧侧脑室引流术后处理1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的2.控制血压：采用降压治疗，防止再次出血3.防止并发症患者现存护理问题：1、管道2、呼吸道护理3、肺部感染4、高热5、高血糖6、右侧肢体偏瘫7、皮肤完整性受损8、心理（焦虑、烦躁）什么是牛皮癣呢？•银屑病俗称牛皮鲜，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的病例几乎终生不愈。该病发病以青壮年为主，对患者的身体健康和精神状况影响较大。•临床表现以红斑，鳞屑为主，全身均可发病，以头皮，四肢伸侧较为常见。牛皮癣临床表现•寻常型银屑病（境界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕，稍有浸润增厚，表面覆盖多层银白色鳞屑）•脓疱型银屑病（较少见）•关节病型银屑病（银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害，可累及全身大小关节，但以末端指趾关节病变最具特征性，受累关节红肿疼痛，皮肤周围也常红肿）牛皮癣临床表现•红皮病型银屑病（是一种严重的银屑病，常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快过突然停药所致。表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状，白细胞计数增高）牛皮癣如何治疗呢?一)、外用药:1、维生素D3类似物：卡泊三醇2、糖皮质激素：外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常见疗法，分软膏和乳膏。糖皮质激素对皮损的作用是暂时的，初期疗效显著突然停药往往出现反跳现象，需长期用药者宜采用间断疗法。3、维A酸等二)、内用药：1、甲氨蝶呤：是一种叶酸还原抑制剂，可阻断表皮细胞增殖时DNA合成。2、维A酸类3、糖皮质激素4、抗生素应用牛皮癣如何治疗呢?三)、物理疗法：可应用紫外线、光化学疗法、宽谱中波紫外线疗法等四）、中医中药治疗:可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、复方丹参片等中成药。牛皮癣护理要点1、按时涂抹药物2、保持银屑处皮肤清洁、干燥，预防受潮着凉3、保持床单位清洁、干净、整洁、平整4、必要时遵医嘱使用抗生素5、预防感染潜在护理问题:•应激性溃疡•下肢深静脉血栓•继发出血、脑水肿、脑梗死•中枢性呃逆、癫痫护理1、卧床，床头抬高15－30°2、保持呼吸道通畅3、防止褥疮发生4、体温38.5℃以上者给予温水擦浴、头枕冰袋等5、尿潴留病人留置尿管，禁止加压排尿护理6、大便干燥给予缓泻剂或低压灌肠等。7、严密观察生命体征，特别是血压，血压≥160/100mmHg给予降压处理。血压下降幅度过大应注意补充液体入量，注意有无消化道出血。8、血肿腔引流的病人应观察引流量及颜色，引流袋每24小时更换一次•病因：胃酸分泌增加；胃粘膜抵抗力降低；术后激素应用•症状：柏油样便；呕吐或胃管引流出咖啡色胃内容物。•预防及治疗：用抑制胃酸分泌药物预防。出血时用止血胶、云南白药；保守治疗无效时在胃镜直视下止血，须注意呕血引起窒息，并补液或输血维持血容量。护理9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后1－2天开始鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀。消化道出血者可鼻饲止血药。11、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量与出量平衡，注意水电平衡，酸碱平衡康复指导------饮食指导•指导病人进行食疗,提高抗病能力,改善脑循环•不食刺激性食物，多食水果及粗纤维食物•高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)。限制钠盐摄入(少于3g/日)康复指导------功能锻炼病情平稳24－48小时后锻炼，对神经功能恢复，提高生活质量有益。如出现抑郁情绪，可及时给予药物治疗和心理护理。出院指导•避免情绪激动,保持心情舒畅•控制血压•合理饮食•避免重体力劳动,适当功能锻炼谢谢