07职业卫生服务与职业病管理

预防医学何雪娟沧州医学高等专科学校学习目标1．掌握：职业性有害因素的概念；职业性病伤的概念和种类；职业卫生服务的概念和实施原则；职业人群健康监护的内容和目的；职业病的概念、特点。2．熟悉：常见职业病的临床表现以及防治措施；职业病管理的内容和程序。学习目标3．了解：职业性有害因素的种类；法定职业病的种类；职业卫生服务的内容；职业病诊断依据。4．能够开展职业人群健康监护工作。5．能够协助相关部门开展职业病管理工作。一、职业性有害因素的概念和分类二、职业性病伤三、物理性有害因素对健康的损害四、化学性有害因素对健康的危害五、生物性有害因素对健康的危害六、不良生理和心理因素对健康的危害第六章第一节职业性有害因素（occupationalhazards）是指在生产工作过程及其环境中产生或存在的对职业人群的健康、安全和作业能力可能造成不良影响的一切要素或条件的总称。第六章第一节物理性有害因素生物性有害因素化学性有害因素不良生理和心理性因素职业性有害因素职业性病伤（occupationaldiseaseandinjury）是指由职业性有害因素引起的或与职业性有害因素有关的疾病及健康伤害。第六章第一节工作有关疾病职业病工伤职业性病伤1.职业病的概念和种类当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性或器质损害，从而出现相应的临床征象，影响劳动能力，这类疾病通称为职业病。《中华人民共和国职业病防治法》将法定职业病分为10大类，共132种。2.职业病的特点（1）病因明确。（2）病因与疾病之间一般存在接触水平（剂量）－效应（反应）关系。（3）具有群发性。（4）早期诊断、及时处理，预后良好：大多数职业病目前尚无特效疗法，早发现、早诊断、及时处理十分重要；（5）重在预防。职业性物理性有害因素主要包括：1.异常气象条件。2.异常气压。3.噪声和振动（包括全身振动和局部振动）。4.电磁辐射，包括非电离辐射（如紫外线、可见光、红外线、激光和射频辐射）和电离辐射（如X射线、γ射线、中子流）等。第六章第一节1.高温作业的类型（1）高温、强热辐射作业（干热环境）（2）高温、高湿作业（湿热环境）（3）夏季露天作业2.中暑（heliosis）：是指在高温环境下，机体因热平衡和（或）水盐代谢紊乱所致以中枢神经系统和（或）心血管系统障碍为主要表现的急性热致疾病（acuteheatillness）。3.分类根据发病机制，中暑可分为三种类型：热射病（heatstroke）热痉挛（heatcramp）热衰竭（heatexhaustion）职业性中暑，按我国《职业性中暑诊断标准》（GBZ41—2002），分为轻症中暑重症中暑4.中暑的治疗（1）轻症中暑：患者应立即脱离高温现场，到阴凉通风处休息，给予清凉含盐饮料，并进行对症处理。（2）重症中暑：必须紧急抢救，主要是纠正水、电解质紊乱，防止休克和脑水肿及肺水肿。5.防暑降温措施（1）技术措施（2）保健措施（3）个人防护措施凡是使人感到厌烦的或不需要的声音统称为噪声（noise）。把声压级和频率统一起来表示声音响度的主观量称为A声级，用dB（A）表示，它是表示噪声大小的单位。噪声对健康的损害听觉系统损害听觉外系统损害暂时性听阈位移，TTS永久性听阈位移，PTS噪声性耳聋神经系统损害心血管系统损害消化系统损害月经不调1.电离辐射能引起物质电离的电磁辐射称为电离辐射。有α粒子、β粒子、质子、中子以及X射线、γ射线等。电离辐射对机体的危害有放射病等。2.非电离辐射指量子能量＜12eV，不足以引起生物体电离的电磁辐射。主要包括射频辐射、红外线、紫外线、激光和可见光等。不同的辐射对身体的作用不同。第六章第一节（一）生产性毒物与职业中毒1．铅中毒2．汞中毒3．苯中毒4．刺激性气体与窒息性气体中毒（二）生产性粉尘与硅沉着病1.呼吸道----是引起职业中毒的主要途径２.皮肤----是引起职业中毒的主要途径３.消化道——不良卫生习惯、意外事故（1）接触机会：铅矿开采、含铅金属冶炼、熔铅，造船工业中的熔割、电焊，印刷业的浇版铸字；蓄电池、涂料、玻璃、搪瓷以及橡胶制品等。血循环90%与红细胞结合10%在血浆可溶性PbHPO4与血浆蛋白结合铅早期分布于肝、肾、脾、肺、脑数周后95%难溶性PbPO4沉积于骨、毛发、牙齿5%可溶性PbHPO4肝，脑，肾，心，脾，基底核皮质灰白质当感染、服用酸性药物}→体内酸碱平衡破坏→骨内不溶的PbPO4→溶解度增大100倍的磷酸氢铅→入血：中毒症状发作慢性中毒急性发作储存库靶器官诱因R（2）毒理卟啉代谢紊乱是铅中毒重要和较早的变化之一。血铅可通过胎盘屏障,影响子代。(孕妇血铅浓度与6岁儿童感知语言定量记忆能力负相关)（2）毒理（一）慢性中毒神经系统表现为类神经征、周围神经炎，严重者出现中毒性脑病。消化系统表现为食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻或便秘。严重者可出现腹绞痛。血液及造血系统可有轻度贫血，属低色素正常细胞型贫血。点彩红细胞、网织红细胞增多。肾脏可出现蛋白尿及肾功能减退；女性尚可引起月经失调、流产。根据我国现行《职业性慢性铅中毒诊断标准》（GBZ37-2002），密切结合职业接触史、生产现场调查和临床表现及实验室检查结果，进行综合性分析诊断。诊断结果分为铅吸收、轻度中毒、中度中毒和重度中毒四种类型。（4）诊断（5）处理原则驱铅治疗◦依地酸二钠钙（CaNa2一EDTA）◦二巯基丁二酸钠（Na-DMS）一般３～４日为一疗程，两疗程间隔停药3～4日。患者处理铅吸收者：可继续原工作，3～6个月复查一次;轻度中毒：驱铅治疗后可恢复工作；重度中毒：必须调离铅作业，并根据病情给予积极治疗和休息。尿铅123疗程加强工艺改革，生产过程机械化、自动化、密闭化。加强铅作业工人的健康教育和个人卫生防护定期测定车间空气中铅浓度，检修设备有职业禁忌证者禁止从事铅作业。汞矿开采与冶炼；电工器材、仪器仪表制造和维修；化学工业中用汞作阴电极和催化剂；含汞药物及试剂的生产；口腔医学中用银汞齐补牙等（1）接触机会protein--SHHg2+Hg—SH多种酶失活（2）毒理2.汞中毒急性中毒：短时间吸入高浓度汞蒸气或摄入可溶性汞盐可致急性中毒，多为意外事故。表现有咳嗽、呼吸困难、口腔炎和胃肠道症状及皮炎，继之可发生化学性肺炎、肺水肿等。2.汞中毒慢性中毒：主要表现为神经系统症状，典型症状为易兴奋症、震颤和口腔炎。2.汞中毒按照我国现行《职业性汞中毒诊断标准》（GBZ89—2007）进行诊断，可分为以下几种类型。1）汞吸收2）急性汞中毒3）慢性汞中毒驱汞治疗首选药物为二巯基丙磺钠和二巯基丁二钠误服汞盐患者：尽速灌服高蛋白物质或用活性炭吸附，不能洗胃。改革生产工艺，减少汞接触；定期进行健康检查；加强汞作业工人的健康教育；有职业禁忌证者禁止从事汞作业。有机化学合成的重要原料，如苯系物、药物、农药、塑料等的制造过程；作为溶剂、稀释剂，如制鞋业、油漆（喷漆）业、粘胶剂、人造革等。苯的生产。苯呼吸道吸入(皮肤吸收少量消化道吸收意义不大)呼出(50%)在体内氧化(40%)蓄积体内(10%)对苯二酚←酚→邻苯二酚分布于骨髓、脑、神经系统与硫酸根or葡萄糖醛酸结合尿排出(尿酚在接触后3h，10mg/L---苯吸收)产生毒作用1．急性苯中毒：短时间吸入大量高浓度的苯。表现：中枢神经麻痹作用。◦轻症----黏膜刺激症状，头痛，头晕，恶心，呕吐——苯醉。◦严重----昏迷、抽搐、血压下降、呼吸和循环衰竭。◦实验室检查：可发现尿酚和血苯值升高。慢性苯中毒主要损害造血系统：造血系统白系统+血小板全血系统中性粒出血倾向再生障碍性贫血淋巴细胞相对白血病◦再生障碍性贫血、各种类型的白血病，苯与急性粒细胞性白血病密切相关。◦神经系统：神衰◦局部刺激作用：皮肤脱脂、干燥、过敏性湿疹①短期内吸入大量高浓度苯蒸气的接触史；②中枢神经系统的麻醉作用表现。急性①较长时间接触苯职业史②作业环境的劳动卫生调查资料③造血功能障碍慢性:对血象的动态观察，排除其他原因所致的类似疾病。根据我国诊断标准（GBZ68-2008）进行诊断诊断标准注意治疗（1）急性中毒：1）迅速将病人移至空气新鲜的场所，脱去被污染的衣服，清洗皮肤。2）葡萄糖醛酸或VitC的使用，忌用肾上腺素。（2）慢性中毒：使用有助于骨髓造血功能恢复的药物，并对症治疗。预防降低空气中的苯浓度；加强个人防护；做好就业前及上岗后定期体检等健康监护工作；各种血液病、月经过多、低血象等为苯作业的禁忌证。（1）刺激性气体中毒指对眼、呼吸道黏膜和皮肤具有刺激作用的一类有害气体。常见的有氯气、氨气、二氧化硫。刺激性气体以局部损害为主，刺激作用过强时可引起全身反应。（2）窒息性气体中毒指经呼吸道吸入后可使机体产生缺氧而直接引起窒息的气体，分为单纯窒息性气体和化学窒息性气体。生产性粉尘（industrialdust）是指在生产中形成的，并能够长时间浮游在空气中的固体微粒。生产性粉尘按其性质还可分为三类：（1）无机粉尘（2）有机粉尘（3）混合性粉尘直径小于15μm的粉尘颗粒，称为可吸入性粉尘。直径5μm的尘粒可达呼吸道深部和肺泡，称为呼吸性粉尘。尘肺病是由于职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。我国法定职业病中尘肺病共有13种，其中危害最严重的是矽肺。矽肺（silicosis）是指由于生产过程中长期吸入含游离二氧化硅较高的粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。矽肺是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种。肺胶原纤维化是一种不可逆的病理改变，一旦形成，即使脱离接触仍可进行性发展。（1）病因：游离二氧化硅（SiO2），俗称矽尘。接触含有10%以上游离二氧化硅的粉尘作业，称为矽尘作业。（2）接触作业：煤矿、金属或非金属矿、岩石采掘及选矿等作业；石英粉厂、玻璃厂、耐火材料厂的原料破碎、碾磨、筛选、拌料等作业；机械厂的型砂调制、铸件清砂、喷砂、砂轮研磨等作业；水利工程、开山筑路以及开凿隧道；陶瓷厂原料准备，石材加工等作业。影响因素粉尘浓度与分散度个体因素粉尘中游离SiO2含量粉尘类型防护措施一般在持续接触矽尘15～20年发病。若持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，1～2年即发病，称为“速发型硅沉着病”。在接触矽尘期间未发病，但脱离矽尘作业后若干年才发病，称为“晚发型硅沉着病”。（4）发病机制：目前尚未能全面阐明矽肺的发病机制。（5）病理改变：硅沉着病的病理改变有矽结节、弥漫性间质纤维化、矽性蛋白沉积和进行性大块纤维化，矽结节是矽肺的特征性病理改变。（6）矽肺的临床表现：①症状与体征，矽肺患者可在相当长时期内无明显自觉症状；②X线胸片表现，X线胸片上圆形、不规则形小阴影和大阴影与肺组织内粉尘聚积及纤维化的病变程度密切相关，现已公认可作为矽肺诊断的依据。（7）硅沉着病的并发症最常见的并发症是肺结核，此外还有肺及支气管感染、自发性气胸、肺心病等。一旦出现并发症，可加剧病情进展，甚至死亡。（8）硅沉着病的诊断根据矽尘作业的职业史、所粉作业场尘浓度测定资料，以技术质量合格的高千伏X线后前位胸片表现为主要依据，由尘肺诊断组做出诊断和分期。矽肺一经确诊，应及时调离矽尘作业。（9）治疗治疗药物如克矽平等；对症治疗，预防并发症；增强营养，并进行适当体育锻炼。（10）预防：矽肺预防的关键是贯彻执行国家防止矽尘危害的法令和条例，坚持综合防尘，把粉尘浓度降到国家卫生标准的接触限值以下。我国在多年实践的基础上，总结出“八字”综合防尘措施，即：革、水、密、风、护、管、教、查。（10）预防：革：改革生产工艺，避免接触粉尘，是消除粉尘危害的主要途径。水：湿式作业。密：密闭尘源。风：抽风除尘。护：加强个人防护。管：维护管理，建立健全防尘管理制度。教：开展防尘的职业健康教育。查：定期