输尿管软镜应用及并发症最终版

输尿管软镜应用及并发症解放军第404医院泌尿外科黄明亮伯晓宁输尿管软镜分类1.纤维输尿管软镜2.电子输尿管软镜3.组合式输尿管软镜4.机器人输尿管软镜输尿管软镜手术相关器材软镜应用1.治疗肾结石2.上尿路疾病的诊断和治疗软镜应用-结石（常规结石）常规治疗肾结石大小选择：1.直径小于2cm结石需要二次手术的比例仅为8%；2.直径2cm-3.2cm结石单次手术清除率63%，二次手术清除率98%。（Hyams报道120例）3.欧洲指南明确指出，对于有经验的术者，输尿管软镜治疗肾结石的直径可以放宽至3cm。我科原则：1.超过3cm选择PCNL或双镜联合2.小于2CM结石原则一次手术3.2-3cm结石视手术时间、结石位置、有无感染等情况，可以分期手术。软镜应用-结石（特殊结石）1.输尿管软镜治疗解剖异常肾脏结石：如肾盏憩室结石、盆腔异位肾结石（结石发生率高达45%）、移植肾、海绵肾。2.输尿管软镜治疗特殊结石患者：过度肥胖、出血性体质、孕妇、孤立肾等。Turna等报道37例术前未停用抗凝药肾结石患者，抗凝组术后血红蛋白下降明显，但碎石成功率、手术并发症无显著差异。软镜应用-结石碎石工具钬激光200um能量的选择：高能量、低频率（1.0~1.5J，5~10Hz），击碎结石低能量、高频率（0.3~0.6J，30~40Hz），粉末化碎石软镜应用-结石术前是否需要常规放置双J管缺点：尿路感染的风险增加，增加了患者不适感优点：明显缩短手术时间，降低输尿管镜进镜失败的风险，降低重度感染的机率。放置双J管最佳时间为两周以内。软镜应用-结石下盏结石下盏肾盂夹角：1.夹角＞９０°时成功率为８７．５％2.３０°～９０°时成功率为７４．３％3.夹角＜３０°成功率为0相对禁忌软镜应用-结石肾盏憩室结石高达50%的肾盏憩室合并结石；ESWL结石清除率仅为20%，憩室消除率0%；PCNL仅适合背侧肾盏憩室结石，腹侧无能为力；输尿管软镜激光切开狭窄盏颈口后碎石，碎石成功率74.1%，憩室清除率38%。软镜应用-结石双镜联合输尿管软镜联合PCNL（截石斜仰卧体位）优点：1.减少出血（减少穿刺通道、准确穿刺扩张、避免大幅摆动）2.双人双镜同时治疗，有效地提高了手术效率3.防止结石进入输尿管，减少残石率截石斜仰卧体位软镜应用-上尿路疾病的诊断和治疗1.不明原因上尿路血尿的诊断；2.上尿路上皮性肿瘤；3.上尿路非上皮性肿瘤（输尿管纤维上皮息肉）；4.UPJO；5.肾盂旁囊肿；6.膀胱癌术后吻合口狭窄。软镜应用-上尿路疾病的诊断和治疗不明原因上尿路血尿的诊断1.CTU对于直径小于5mm敏感性和特异性分别只有89%和56%。直径小于3mm敏感性和特异性下降至40%和27%。2.软镜+活检可以弥补CTU的不足！软镜应用-上尿路疾病的诊断和治疗上尿路上皮性肿瘤ＥＵＡ２０１３年指南软镜下激光烧蚀治疗肾盂癌适应证：1.单病灶2.瘤体小于１ｃｍ3.低级别（细胞学和组织学检查）4.影像学显示无肿瘤浸润5.患者对于术后高复发概率表示了解并能承受相应治疗。软镜应用-肿瘤软镜联合1470激光软镜应用-上尿路疾病的诊断和治疗上尿路非上皮性肿瘤（输尿管纤维上皮息肉）1.只需切除息肉的基底；2.点凝止血，不宜过度烧灼；3.钬激光热损伤深度为0.5-1mm，光纤与输尿管组织间的间距应大于1mm。软镜应用-上尿路疾病的诊断和治疗UPJO：1.钬激光能量1.5-2.5J，频率10Hz；2.后外侧切开直至肾周筋膜清晰暴露；3.术后留置6F双J管两根，放置时间6-8周。软镜应用-上尿路疾病的诊断和治疗肾盂旁囊肿软镜并发症感染出血输尿管损伤输尿管石街远期并发症输尿管狭窄软镜并发症-感染发生原因：术前尿路感染未控制手术操作未严格遵循无菌原则术中液体灌注压力过高，正常肾盂内压力1-10cmH2O，超过100-130cmH2O即可发生逆流手术时间长，术中损伤大术后引流不畅,尿路梗阻软镜并发症-感染预防措施：术前尿常规、尿培养，术前足量静脉应用抗生素手术时间最好控制在90min以内，碎石时间不超过60min尽量使用14/16FrFUS鞘术中感染迹象（肾盂尿浑浊、脓苔、鸟粪样结石）是SIRS发生的高危因素。对内镜下感染迹象的发现有利于术者及早的控制手术时间并及时地加强抗生素的使用。软镜并发症-感染术后监测：当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断为尿脓毒症。神智淡漠或无寒颤体温＞38度或＜36度呼吸＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHgWBC＞12×109或＜4×109或幼粒细胞＞10%降钙素原(PCT）监测，术后6-8小时快速升高软镜并发症-感染SIRS及脓毒血症治疗：早期足量使用抗生素（根据药敏或直接碳青霉烯类）在确诊感染性休克或严重全身性感染后一小时内应用敏感抗生素；及早使用敏感抗生素是改善感染性休克预后的关键，每延迟1小时，患者存活率就会降低7.6%早期支持治疗，维护系统稳定及提高组织灌流及时控制或解除泌尿生殖道易感因素血流动力学复苏：推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物，补充晶体或者白蛋白，不推荐羟乙基淀粉显著增加患者死亡及急性肾损伤风险软镜并发症-出血发生原因：输尿管镜或激光损伤肾实质：操作时保持视野清楚、光纤远离粘膜，呼吸动度过大可降低潮气量患者肾脏本身存在基础病变、以及术中灌注压过高，术后出现包膜下血肿、肾周积血、失血性休克介入栓塞可解决问题导引鞘过深损伤肾实质（硬镜估计进鞘深度）软镜并发症-输尿管损伤发病率在3～11%损伤类型：输尿管穿孔、肾盂穿孔、粘膜剥脱、断裂部位：上段和末端多见原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关预防措施：正确选择适应症和治疗方式避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术留置安全导丝引导导丝选粗导丝，置入FUS鞘避免暴力软镜并发症-输尿管损伤输尿管穿孔原因:输尿管扩张迂曲、折叠成角时强行反复进镜FUS鞘损伤输尿管视野不清而强行进镜通过狭窄处炎症明显的管壁脆性高，盲目击碎嵌顿结石软镜并发症-输尿管损伤输尿管穿孔预防：输尿管镜操作时动作轻柔；不可强行通过。碎石时应从不同方向碎石，切忌从一个角度碎石。留置双J管时应避免过分用力向上置管。治疗：对较小者一般常规放置双J管防止尿外渗和输尿管狭窄;对穿孔较大、外渗较多、不能逆行留置双J管和(或)结石大部分未粉碎者，中转开放手术。软镜并发症-输尿管损伤输尿管断裂、剥脱预防:出入镜切忌暴力或动作幅度过大，遇到阻力应退镜观察片刻，麻醉充分后再进镜。入镜时感到管壁同向推动皱折时，不能强行进镜。退镜时阻力大，难以拔出时应注意插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，充分麻醉和镇痛，输尿管内可注入石蜡油或局麻药物，待嵌顿完全松解再旋转缓慢拔出镜体。难以退镜者应果断中转开放手术软镜并发症-输尿管损伤输尿管断裂、剥脱治疗原则：减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上，尽快恢复输尿管的连续性。输尿管断裂：输尿管断端吻合，缺损较长者可考虑游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合，必要时行自体肾移植甚至切除肾脏。黏膜撕脱3cm时,双J管引流10~12周；3~7cm时,输尿管膀胱再植,膀胱瓣管输尿管吻合或肾脏游离下移输尿管膀胱吻合术。7cm时,肠管代输尿管或自体肾移植。软镜并发症-输尿管狭窄输尿管狭窄是输尿管损伤的远期并发症。多发生在严重损伤和处理不当时，严重可引起闭塞。应按输尿管狭窄的治疗原则进行治疗。发生率2~3%钬激光热损伤：坎顿性结石尤其注意避免软镜并发症其他并发症严重肾周积液并肾周感染治疗前治疗后输尿管软镜的禁忌症绝对禁忌症严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿系感染；严重尿道狭窄；相对禁忌证严重肉眼血尿；输尿管较细或狭窄；下盏结石且漏斗部夹角30°，盏颈长度2.5cm，盏颈宽度5mm。谢谢！