医疗十三项核心制度(惠州版)

医疗核心制度1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度（修改）4、会诊制度（更新）5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度（筛选原有的）9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写基本规范与管理制度12、医师值班、交接班制度13、临床用血制度（更新）首诊医师负责制（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。（二）、首诊医生应仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。（三）、首诊医生经仔细检查发现该患者疾病不属本科范畴，由该医生对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。（四）、首诊医生经仔细检查发现该患者的病情属多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊医生或科主任及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。（五）、对急、危、重或疑难的病例，应立即请上级医生会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳定后再护送入病房。对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。首诊医生应向病房主管医生或手术医生直接交班。如需转科，由首诊医生与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。（六）、如遇重大抢救的病例，应立即报告上级医生、科主任和院领导。凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。（七）、对需要转院的病例，需经科主任同意，向患者及家属解释清楚，待病情稳定后与接受医院联系，取得对方同意才能转院。特殊情况上报医务部。（八）、如发现推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医生责任。三级医师查房制度（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度1、科主任查房一般每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查新入院或普通病人的诊断治疗计划，抽查病历质量，进行必要的教学工作。2、查房前主治医师应向主任提出重点病例需解决的问题，主任预先作必要的准备，住院医师（进修、实习生）要作好各项资料和报告病情准备。3、参加主任查房的人员包括科室（病区）的各级医生、护士长或责任护士。查房完毕经治医师应在病程记录中应记载主任查房的意见。4、遇特别严重抢救的病例，主任应及时指导抢救，并决定是否邀请院内、外会诊。5、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。（二）、主治医师查房制度1、一般每日查房一次，每次查所负责的住院医师所管病床的病人。查房前一天，住院医师（进修、实习生）应做好汇报病情的准备。2、对所管的病人进行系统的查房，着重解决病人的诊断与处理等问题，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点查房讨论，安排特殊检查、治疗或手术时间，决定手术参与者。3、查房时住院医师、进修、实习生或责任护士（必要时）均应参加。查房完毕，经治医师应在病程记录中摘要记载主治查房意见。查房过程中，主治医师应针对本组病人的实际，有目的地考察本组医生对病人临床资料地掌握情况，体检和辅助检查有无错漏，诊断是否确切，处理是否妥当。并对病人做出可能的诊断、最佳处理方案的选择等方面提出自己的意见，以便接受主任的考查。（三）、住院医师（进修、实习生）查房制度1、一般每天查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。重点查房一般安排在下班前。住院医师查房时，进修、实习医生要参加。危重病人随时巡视。2、每天对经管病人全面查房与重点查房相结合。全面查房主要是解决经管病人的初步诊断、检查、治疗、护理及与治疗有关的饮食、生活等问题。重点查房主要对危重、疑难病人加强观察、进行分析，解决诊断与治疗问题。查房时应先对经管的危重疑难，新入院或手术后患者进行巡诊，详细询问病情，做必要的全面体检，分析有关辅助检查结果，进行初步诊断，做出可行的诊疗计划（包括各项检查、治疗护理、饮食等）。3、每天查房情况应由经管医师（进修、实习生）每天或随时记载于病程记录中，包括上级医师查房意见，手术后记录，出院病人的记录等均应依时填写，以便主治医师随时了解，供上级医师对住院医师（进修、实习生）的医疗质量、业务水平的考察依据。疑难病例讨论制度（修改）凡科内遇疑难病例，病人住院1周未能明确诊断、治疗效果不佳、病情严重，由住院医师或主治医师提出病区（或诊疗组）内讨论。先由管床的住院医师（进修、实习医师）整理有关病历资料，由诊疗组长或科主任决定讨论时间，让大家做好发言准备。一般由科主任或诊疗组长主持，指定专人记录。参与人员要认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。主持人要简要总结讨论意见，提出诊断与处理最佳方案。对诊断不明或治疗无效且住院时间超过10天的患者，科主任应及时向医务部汇报，并由医务部组织多科进行讨论。主管医师应做好多科讨论准备，并做好书面记录。会诊制度（更新）一、会诊分类：按范围分：科间会诊、全院会诊、院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊。二、急会诊要求10分钟内到位，普通会诊在48小时内完成。三、会诊医师资质与责任：普通会诊要求主治医师及以上职称人员承担，急诊会诊可由科室指派医师完成；会诊医师承担相应会诊责任。四、会诊流程：（一）、凡遇疑难病例，需要其他科室协助诊疗的病例，应及时申请会诊。（二）、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单并及时送到被邀科室，应邀科室一般要在48小时内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻症患者，可带患者到专科检查。（三）、急诊会诊：一般急会诊，由住院医师填写会诊单，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内到位。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊申请单，或在会诊申请单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。（四）、全院会诊：对于住院10天仍不能明确诊断及治疗无效的病人，应申请全院会诊，由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由医务部主持。（五）、院外会诊：本院若有难以诊治的疑难病例，可申请院外会诊，先由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，主管医师作好记录。五、专科会诊：请眼科、耳鼻喉、口腔等专科会诊时，申请会诊科室应在规定时间内带病人及会诊申请单到相应专科门诊（专科检查设备均在门诊）会诊，病人确有不便时以电话形式通知相应专科门诊急会诊。非正常工作时间会诊请先以电话形式通知专科病房值班医生急会诊。危重患者抢救制度（一）、对危重病人应详细询问病史，仔细体格检查，准确掌握疾病诊断及抢救指征并及时进行抢救。（二）、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生；科内抢救由科主任、正（副）主任医师组织实施，遇有其他科的疑难问题应及时邀请会诊，特殊情况需报告医务部、院长、或医疗总值班，同时填写病危通知单。（三）、在抢救过程中，应按规定作好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在结束后6小时内据实补记，并加以注明。（四）、做好急救（抢救药品、器械等）准备工作，随时检查，随时补充，药剂科、医学工程部等有关科室应保证药品、器械等的正常供应，便于抢救工作，不得因抢救而忽视正规操作和消毒隔离工作。（五）、若遇特殊情况，超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。（六）、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等必须及时处理，避免延误抢救。（七）、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，避免造成事故和交叉感染。（八）、一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。（九）、药品、器械等用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。（十）、每日核对抢救物品、检查器械等一次，保证正常运转，每班交接，做到登记帐目与抢救物品相符；无菌物品合格率、抢救器械完好率必须达100%。手术分级管理制度为加强手术管理，确保手术质量和手术安全，提高医疗质量，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等规定，结合医院实际，制定本制度。第一条分级原则：按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师进行手术分级制。第二条手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满3年，或硕士生毕业，从事住院医师工作不满2年者。（二）高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以上者。（三）低年资主治医师：担任主治医师工作不满3年，或临床博士生毕业从事临床工作不满2年者。（四）高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业从事临床工作2年以上者。（五）低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满3年者。（六）高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。（七）主任医师。第三条手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。注：微创（腔内）手术类别提高一级列入各分类手术中。第四条各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握一级手术，可参加二级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下进行二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下参加三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，可在上级医师指导下参加一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步进行四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下进行四级手术，可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是进行新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（八）具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但仍须在上级医师指导下进行。第五条手术审批权限（一）日常手术1、一级手术：由主治医师以上审批并签发手术通知单。2、二级手术：由副主任医师以上审批，高年资主治以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务科，并经过相关评审后方能实施。（二）急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在紧急抢救的情况下，请示上级医师的同时，也须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（三）外出会诊手术本院执业医师受邀外出会诊手术时，必须严格按照《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》及《惠州市第一人民医院会诊制度》要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。（四）特殊手术凡属下列情况之一的可视为特殊手术：1、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、