医疗质量管理制度XXXX

-1-华川医院华川医院医疗质量管理(讨论试行稿）[请医院各有关人员和各科室组织学习、讨论。提出宝贵修改意见，并将讨论意见及时上报医院医疗质量管理小组，根据大家意见及时修改。以使该医疗质量管理制度更加完善可行。谢谢！！！！！]2016华川医院2016-1-01华川医院医疗质量管理制度-2-目录1.医疗质量管理制度……………………………………………………........................….…42.医疗质量管理方案与考核细则…………………….................………………….……63.医疗质量管理和持续改进方案………………………................…………………...124.医疗安全警示制度……………………………………………….........................……...185.医疗事故防范预案………………………………………………….......................……..236.病历书写制度………………………………………………………….........................…..267.病历管理制度………………………………………………………..........................……..288.住院病历环节质量与时限基本要求…………………………..............…………..209.病历点评制度……………………………………………………………...........................3310.病例讨论制度……………………………………………………….........................……..3411.查房制度……………………………………………………………...........................……..3512.医嘱制度……………………………………………………………..........................……..3613.处方制度………………………………………………………….............................……..3714.处方点评制度………………………………………………….......................…...……..3915.查对制度……………………………………………………………..........................……..4116.会诊制度…………………………………………………………...........................………..4317.转院转科制度………………………………………………………........................……..4418.值班交接班制度…………………………………………………….................….......…..4519.围手术期管理制度……………………………………………………...........................4620.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度…………………...........……………..4821.急危重患者抢救制度…………………………………………………….......................4922.患者评估管理制度………………………………………………………........................50华川医院医疗质量管理制度-3-23.抗菌药物使用管理制度………………………………………………….......................5124.医院抗菌药物分级目录……………………………………………............................5425.病历及其他医技文书质量检查考核制度……………………………...........…...5826.医疗技术管理制度…………………………………………………….......................…...6027.新技术准入制度…………………………………………………………...........................6128.病历质量考核及奖惩办法……………………………………………….......................6229.业务学习制度…………………………………………………………….............................6630.“三基三严“培训制度…………………………………………………........................6631.医院医疗质量与安全管理组织架构........................................................6832.医院质量管理与安全委员会.....................................................................6933.病案管理委员会........................................................................................7034.医院药事管理委员会................................................................................7135.医院医疗事故委员会..............................................................................7236.医院应急管理委员会................................................................................7237.医院医疗质量管理和持续改进委员会....................................................7338.医院感染管理委员会................................................................................74华川医院医疗质量管理制度-4-医疗质量管理制度1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，医院和各科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院和科室的各项工作。2、医院、科室建立健全医疗质量保证体系，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1科室设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理小组、病案管理小组、药事管理小组、科室感染管理小组）与科室功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；科室其他管理人员应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；2.3医院各医疗、护理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、的日常质量管理与质量的危机管理，3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。华川医院医疗质量管理制度-5-通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件是要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，针对科室质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。华川医院医疗质量管理制度-6-医疗质量管理方案一、医疗质量管理内容(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指科室人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照一级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。〔4〕、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。华川医院医疗质量管理制度-7-⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下之间、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽、持证上岗，严格执业准入。⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终