医疗质量管理办法20170103

医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》解读涟水县人民医院2017.01.03医疗质量管理办法目录第一部分第二部分制定背景主要内容医疗质量管理办法制定背景第一部分保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”。2016年1月召开的卫生计生和医改工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”。2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出：“要坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量”。医疗质量管理办法制定背景第一部分形势与挑战庞大的医疗机构体量医疗质量的巨大差异医疗服务量的快速增长和新技术的不断涌现管理意识和能力的逐级衰减医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。医疗质量管理办法制定背景第一部分在国家层面建立和加强医疗质量管理的制度保障医疗质量管理工作模式和工作机制，以及好的经验和做法，需要以制度的形式固化下来推广执行进一步明确各方（行政部门、事业单位、社会组织和医疗机构等）在医疗质量管理领域的责任和义务对医疗质量、安全管理不善的医疗机构和相关责任人的监管手段和法律责任需要进一步明晰医疗质量管理办法主要内容第二部分8章48条第二章组织机构和职责第四章医疗质量持续改进第一章总则第三章医疗质量保障第五章医疗安全风险防范第六章监督管理第七章法律责任第八章附则医疗质量管理办法医疗质量管理办法•一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，引入了当下最新的质量管理工具概念。将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。（一）建立国家医疗质量管理相关制度。（二）明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。•医疗质量管理办法•明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。•要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。•对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。•进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。•同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。（三）强化监督管理和法律责任。医疗质量管理办法医疗质量管理办法主要内容第二部分第一章总则为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。医疗质量管理办法主要内容第二部分第二章组织机构和职责负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案国家卫生计生委省级卫生计生行政部门县级以上地方卫生计生行政部门医疗质量管理办法主要内容第二部分第二章组织机构和职责国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。医疗质量管理办法主要内容第二部分国家医疗质量管理控制体系组织体系诊疗规范体系质控指标体系质控标准体系国家标准行业标准诊疗规范和指南技术管理操作规范信息化手段手工填报病案首页信息采集全信息采集监测、预警、评估体系卫生计生行政部门各级质控中心事业单位行业组织或第三方医疗质量管理办法主要内容第二部分质控组织建设和工作定位20111100+国家级质控中心国家质控中心（筹建）省级质控中心国家主导顶层设计制度、方向、规划机制、标准、信息地方主抓机构主做承接、完善操作、沟通落实主体责任细化、落实分析、改进管理专业服务常态全程连续医疗质量管理办法主要内容第二部分国家医疗质量管理控制体系组织体系诊疗规范体系质控指标体系质控标准体系国家标准行业标准诊疗规范和指南技术管理操作规范信息化手段手工填报病案首页信息采集全信息采集监测、预警、评估体系卫生计生行政部门各级质控中心事业单位行业组织或第三方医疗质量管理办法主要内容第二部分01医疗机构层面02专科层面03病种层面04医疗技术层面国家质控指标体系建设三级综合医院质量控制指标三级专科医院质量控制指标麻醉等6个专业质量控制指标药学、影像专业其他临床专业3批11个单病种质量控制指标其他重点病种质量控制指标15项限制类技术质量控制指标器官移植技术质量控制指标微创等其他技术质量控制指标医疗质量管理办法主要内容第二部分第二章组织机构和职责医疗机构医疗质量管理实行--院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。医疗机构主要负责人医院感染管理信息医疗管理护理临床、药学、医技科室后勤医学工程指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作质量控制其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容医疗质量管理办法主要内容第二部分二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和教育按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息医疗质量管理办法主要内容第二部分第三章医疗质量保障要素管理核心部门核心环节医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗质量保障（一）职责：医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。依法执业：医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。遵守法规：医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗机构及其医务人员应当遵循：临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守：医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。共18项首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度医疗质量安全核心制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗质量保障（二）药事质量管理医院感染管理护理质量管理病历质量管理医技质量管理中医治疗管理门急诊质量管理患者知情同意八个方面医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。医疗质量管理办法主要内容第二部分医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择