三级综合医院评审标准考评办法

评审标准1、1、1、1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1、1、2、1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1、1、1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。1、1、2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1、1、3、1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1、1、4、1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。评审标准1、2、1、1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1、1、3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1、1、4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1、2、1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。二、医院内部管理机制科学规范1、2、2、1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设1、2、2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1、2、3、1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1、2、4、1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1、2、3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1、2、4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1、2、5、1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1、2、6、1控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准1、3、1、1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）1、2、5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用（此条结合4.15.4考核）。1、2、6控制公立医院特需服务规模。1、3、1将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1、3、2、1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1、3、2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1、3、3、1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1、3、4、1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1、3、3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1、3、4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1、3、5、1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1、3、6、1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1、3、7、1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1、3、5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1、3、6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1、3、7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。评审标准1、4、1、1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1、4、2、1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）1、4、1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1、4、2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。四、应急管理1、4、3、1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）1、4、3、2编制各类应急预案。（★重点）1、4、3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1、4、4、1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1、4、4、2医院有停电事件的应急对策。1、4、4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1、4、5合理进行应急物资和设备的储备。1、4、5、1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。评审标准1、5、1、1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。1、5、2、1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1、5、1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1、5、2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。五、临床医学教育1、5、3、1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。1、5、4、1开展继续医学教育工作。1、5、3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1、5、4开展继续医学教育工作情况。1、5、5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1、5、5、1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。评审标准1、6、1、1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1、6、2、1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。1、6、1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1、6、2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。六、科研及其成果推广1、6、3、1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1、6、4、1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。1、6、4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。1、6、3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。评审标准2、1、1、1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2、1、1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。第二章医院服务一、预约诊疗服务2、1、2、1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。2、1、2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2、1、3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2、1、3、1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。评审标准2、2、1、1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2、2、2、1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。二、门诊流程管理2、2、1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2、2、2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2、1、3、1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2、2、3、1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2、2、3、2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。2、2、4、1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。2、2、3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2、2、4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2、2、5、1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。评审标准2、3、1、1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。2、3、1、2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。2、3、2、1三、急诊绿色通道管理2、2、5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2、3、1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。2、3、2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）2、3、2、2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）2、3、3、1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2、3、3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。评审标准2、4、1、1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2、4、2、1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2、4、2、2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。四、住院、转诊、转科服务流程管理2、4、2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2、4、1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2、4、3、1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2、4、4、1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。评审标准2、5、1、1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。五、基本医疗保障服务管理2、4、3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2、4、4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2、5、1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。2、5、2、1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2、5、3、1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。评审标准2、6、1、1六、患者的合法权益2、5、2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2、5、3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2、6、1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）2、6、2、1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2