腹腔镜腹壁穿刺要领

腹壁解剖及腹腔镜穿刺要领腹壁解剖腹部分区体表骨性标志腹壁层次(ThelayersofAnterolateralAbdomenWall）腹前外侧壁腹前壁1.皮肤1.皮肤2.浅筋膜脂肪层(Camper’s)2.浅筋膜膜层（Scapa’s)3.腹外斜肌（腱膜）3.腹直肌鞘浅层4.腹内斜肌4.腹直肌5.腹横肌5.腹直肌鞘后层（弓状线以下缺）6.腹横筋膜6.腹横筋膜7.腹膜外筋膜7.腹膜外筋膜(腹膜外脂肪、腹膜下筋膜）8.腹膜8.腹膜Aenterolateralgroup腹壁浅筋膜浅层(Capmer筋膜）：与身体其他部位的浅筋膜相连续，为脂肪层。深层（Scarpa筋膜）：为富含弹性纤维的膜状层筋膜，向内附着于白线，向下越过腹股沟韧带约一横指宽处，附于大腿阔筋膜，在耻骨联合与耻骨结节之间向内与会阴浅筋膜的膜性层相连续。腹壁浅层血管•腹壁浅动脉（superficicalepigastrica.）：起始于股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处，走向脐部。•旋髂浅动脉（superficialiliaccircumflexa.):起始于股动脉，位于腹壁浅动脉的外侧，沿腹股沟附近行向髂前上棘。深层结构：肌肉、血管腹直肌鞘：由腹前外侧三对扁肌的腱鞘分为前、后两层，包裹腹直肌、锥状肌等结构而成。弓状线：腹直肌鞘的后层约在脐下方4-5cm处，转向前加入鞘的前层，流行弓状的游离下缘，称弓状线。白线：腹直肌鞘的前后层在腹前正中线相互交织，形成坚韧的腱性结构，称白线，内缺乏血管。半月线：腹前外侧壁的三对扁肌腱膜在腹直肌外侧缘附近相互粘连形成半月线。•腹壁上动脉（superiorepigastrica.）在第6肋间隙处起自胸廓内动脉，穿隔进入腹直肌鞘，走行在肌与鞘后层之间，分布于肌的上部并与腹壁下动脉在肌内吻合。腹壁下动脉(inferiorepigastirca.）：在腹股沟韧带稍下方发自髂外动脉，经腹股沟管的内侧斜行向上内方，越弓状线前面进入腹直肌鞘，走行与鞘后层与腹直肌之间，分布于肌的下部并与腹壁上动脉吻合。体表投影：腹股沟韧带中、内1/3交界处与脐连线。旋髂深动脉：与腹壁下动脉在同一水平起自髂外动脉，向外上方行，达髂前上棘，穿腹横肌。腹腔镜穿刺要领穿刺不慎的危险性•Veress针及Trocar导致的并发症：腹壁穿刺损伤腹壁血管、腹主动脉、左右髂内动静脉、内脏器官等，发生率0.3%。•与气腹相关的并发症：皮下气肿、气胸、气栓、高碳酸血等。McKernanJB,FinleyCR.Experiencewithopticaltrocarinperforminglaparoscopicprocedures.SurgLaparoscEndoscPercutanTech[J].2002Apr;12(2):96-99.血管损伤•国内资料；穿刺与气腹损伤血管占血管损伤的69.2%，气腹针占15.4%，穿刺Trocar占53.8%。•美国医师协会统计血管损伤气腹针占36%，Trocar占32%。•易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔脏器大血管等。腹膜后血管损伤：灾难性并发症。仰卧位时，腹主动脉位于脐的下方2-3cm，脐与动脉距离缩短，头低足高位，髂总血管及其分支位于脐水平面。皮下气肿.发生率2.7%。.高危人群：消瘦、高龄患者，手术时间过长患者等。.轻度一般无明显症状，重度可至心率增快、血压下降、呼吸困难等。肠管损伤发生率0.22%-1.54%，穿刺损伤约0.06%。多见于粘连于腹壁者。怎么预防并发症?掌握解剖很重要！操作技巧不容忽视！！腹膜后重要血管的解剖并发症预防--气腹的形成•叩诊左上腹以发现胃扩张•提起脐部皮肤后再切开•检查气针完好•穿刺针朝向尾骨方向•穿透腹膜后仅可再进2~3mm•行滴水试验•充气开始速度不宜大于1L/min，若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气•充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmHg为宜并发症预防--Trocar的插入病人头低臀高位•旋转适力插入，不可暴力操作•朝向骶骨上方•辅助Trocar于腹腔镜窥视下插入避开腹壁血管穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱•撤出时先将腹腔内气体排尽穿刺前准备•体位：头低足高床头向下•倾斜20-30度。•气腹针（Veress)•器械气腹机（压力13-15mmHg)•穿刺套管（trocar)培根名言：机会是留给有准备的人！穿刺部位选择第一穿刺孔：脐部第三穿刺孔：麦氏点相对位置第二穿刺孔：麦氏点第四穿刺孔：耻骨联合上3cm偏左3cm第一穿刺孔•穿刺孔选择影响因素：高矮、胖瘦、脐部形状、腹壁手术史•穿刺孔切开：横切、纵切；闭合式、半闭合式、开放式•气腹的形成：滴水试验，角度•穿刺:提吊式•直穿式正确的Veress针穿刺方法正确的第一孔穿刺方法第一穿刺孔入孔的几种方法第一次穿刺成功率是多少？选哪个？第二、三、四穿刺孔•穿刺点选择•穿刺点选择的影响因素：高矮、操作空间评估•穿刺点切开大小(根据穿刺Trocar大小）、深度（顺皮肤纹理切开皮肤即可）正确的二、三、四孔穿刺方法穿刺的要领及技巧正确掌握穿刺的三个“度”。•中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度•左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管•力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。THEEND!