儿童与青少年高血压.孙英贤

儿童与青少年高血压中国医科大学附属第一医院孙英贤儿童及青少年高血压防治形势严峻美国健康营养调查显示儿童及青少年收缩压显著上升美国健康营养调查显示儿童及青少年舒张压显著上升1991-2004年我国儿童及青少年高血压患病率相对增长8.13%儿童及青少年高血压前期及高血压患病严重北方地区5-18岁人群0510152025男性女性总体15.514.314.919.82120.3高血压前期高血压中国北方地区不同年龄组儿童和青少年高血压前期及高血压患病率各国儿童及青少年高血压患病情况全球儿童血压呈上升趋势患病率高漏诊率高测量相对困难诊治方面依据不足儿童及青少年高血压了解程度尚低漏诊率高美国对14187例3—18岁儿童青少年进行研究显示，其中507例诊断为高血压，漏诊率为74%。485例诊断为高血压前期，漏诊率为89%。MatthewLH,etal.JAMA,August22/29,2007—Vol298,No.8儿童及青少年高血压定义与诊断迄今为止,国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准。•以固定血压值作为诊断标准学龄前儿童：BP≥110/70mmHg；学龄儿童：BP≥120/80mmHg；青少年：BP≥140/90mmHg。•以年龄性别组均数及方差作为诊断标准，超过年龄、性别组均值+2Sd。•以年龄换算值作为诊断标准儿童血压正常值估算：收缩压（mmHg）＝2×年龄（岁数）＋80，舒张压为收缩压的3/5～2/3。•以血压百分位数作为诊断标准Londe等建议按性别和年龄其血压偶尔超过P95或持续超过P90至少一年以上作为高血压。美国NHBPEP第4次报告标准：正常血压高血压前期高血压高血压2期高血压1期•大于99百分位+5mmHg处于95～99百分位+5mmHg3次以上测量SBP和（或）DBP≥95百分位SBP和（或）DBP处于90～95百分位之间；或血压120/80mmHgSBP和（或）DBP同年龄、性别及身高儿童BP的第90百分位新诊断方法探索2009年David提出简化表格，将476个数值减少到64个。用于筛检需要进一步检查的儿童及青少年。DavidC.etal.Pediatrics2009;123:e972–e974儿童及青少年血压的测量血压计环境，情绪等袖带大小血压测量方法影响血压测量的因素动态血压监测（ABPM）适应症•确定高血压的诊断，尤其“白大衣高血压”•评估血压变化•评估降压药效果•评估高血压导致脏器损伤的危险性临床评估•关注家族史•详细询问相关的症状•全面的体格检查•相关实验室及物理检查•评估并发症儿童青少年高血压危险因素/病因•继发性高血压多见，器官和系统疾病所引起。•原发性高血压较少见（＞13岁原发性多见）,受遗传、肥胖、精神压力、饮食习惯等因素影响。儿童青少年继发性高血压病因年龄组1岁—10岁11岁—青春期肾脏疾病肾脏疾病主动脉狭窄原发性高血压常见病因肾动脉狭窄高钙血症神经纤维瘤症神经源性肿瘤嗜铬细胞瘤盐皮质激素增多症原发性醛固酮增多症11-β-羟基化酶缺乏症余同左所列17-α-羟基化酶缺乏症显性盐皮质激素增多症Liddle’s综合症糖皮质激素可纠正的醛固酮增多症甲状腺机能亢进泌尿外科手术后短暂血压升高固定术（如牵引）致高血压睡眠呼吸暂停相关性高血压罕见病因儿童青少年高血压患病危险因素主要危险因素超重及肥胖高血压家族史低出生体重饮食、睡眠、运动等胰岛素抵抗高脂血症儿童及青少年高血压并发症儿童及青少年高血压并发症•发展为成人高血压•左室肥厚•动脉粥样硬化•肾脏损害•代谢综合征•认知功能障碍轨迹现象•定义：即随着年龄的增长,血压维持其原所在百分位数不变。原来血压在较高百分位者，经若干年后大部分人的血压仍保留在同一较高百分位的状态。•较大儿童比较小儿童的血压相关系数更大。•青少年、男性、肥胖儿、父母有高血压的子女，该现象更明显。儿童青少年高血压易发展为成人高血压5.661.417.412.368.892.9710.913.7414.534.940246810121416成人时期高血压发病率100/70110-119/75-79130-139/85-89儿童青少年时期血压水平男女AmirTirosh,，etal.Hypertension.2010;56:203-209.基础年龄越高轨迹现象相关程度越高XiaoliChen，etal.Circulation.2008;117:3171-3180.儿童及青少年高血压的治疗非药物治疗调整生活方式1.减轻体重2.适量运动3.充足睡眠4.饮食5.限盐6.戒烟、戒酒7.健康教育肥胖相关性高血压的基础治疗1h/d7h/d1-3岁1500mg⁄d,14-18岁2300mg⁄d强调家庭基础作用合理饮食结构，改善饮食习惯吸1支烟，血压上升2.5mmHg我国儿童及青少年健康生活方式情况不同年龄段儿童及青少年生活方式0102030405060708090100正常BMI适量运动充足睡眠吃早饭不吸烟不喝酒5-9岁10-13岁14-18岁5-2-1-0原则5:每天摄入5种新鲜蔬菜或水果2:每天看电视或电脑的时间不超过2h1:每天体育活动1h0:不喝甜饮料,比如碳酸饮料。JamesH等,中华高血压杂志2008；16（8）大连“2008年全国高血压与糖尿病学术研讨会”减轻体重对血压、血脂等影响腰围SDPHDL儿童减少食盐摄入收缩压与舒张压均有下降FengJ.He,etal.(Hypertension.2006;48:861-869.)药物治疗适应症•症状性高血压•继发高血压•高血压引起靶器官损害•糖尿病•持续性高血压，非药物治疗无效降压目标•原发性高血压无合并症：降至同年龄、性别及身高儿童BP的第95百分位以下。•原发性高血压有合并症，如糖尿病或出现靶器官损害：降至同年龄、性别及身高儿童BP的第90百分位以下。•继发性高血压：降至同年龄、性别及身高儿童BP的第90百分位以下。常用药物•ACEI与ARB：由于肾脏疾病是青少年高血压的常见病因，ACEI与ARB在青少年中应用普遍，相对来讲ACEI使用率略高，两者降压效果相似。•钙通道阻滞剂：CCBs已经广泛地应用于青少年高血压的治疗中。循证医学证实，硝苯地平、非洛地平和氨氯地平可用于青少年长期降压治疗。•β受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等。•利尿剂：噻嗪类是最常用的利尿剂。但利尿剂在青少年高血压的应用报道很少。•其他：血管扩张剂等。以最小推荐剂量开始血压未达标增加剂量直至最大推荐剂量或出现副作用血压达标监测疗效血压达标血压未达标增加另一种协同作用药物监测疗效监测疗效血压达标血压未达标增加剂量不同药物降压作用荟萃分析10.78.111.810.710.56.99.37.2024681012ACEIARBCCBβ-B+DiuSBP降低平均值DBP降低平均值GiacomoD.etal.JHypertens25:2370–2376ACEI降压后对左室厚度的影响TomásˇSeeman,etal.AmJHypertens2007;20:990–996药物严格控制血压降低肾脏疾病进展危险TheESCAPETrialGroup.NEnglJMed2009;361:1639-50.•国外儿童期高血压的评价和诊断已经开展了40余年,制定并及时更新儿童高血压的诊疗指南、日益更新的显像技术及新抗高血压药物的研制都使儿童高血压诊治有了显著的进展。•国内这方面的研究很少,多数诊治方法都是参照国外的指南,建立适合我国儿童的公认的血压正常参考值、规范儿童高血压的诊治方案是需要尽快完善的工作。