台灣全民健保制度下論病例計酬對醫師診療行為之影響

2002年管理創新與新願景研討會A-1台湾全民健保制度下论病例计酬对医师诊疗行为之影响AStudyonPhysicianBehaviorbyCasePaymentReimbursementSystemundertheNationalHealthInsuranceinTaiwan繁體原文連結庄世杰黄维民﹡林秀美国军屏东医院﹡义守大学医务管理系暨管理研究所(通讯作者)高雄县大树乡学城路一段一号TEL:07-6577711#5301E-Mail:[e-mail]摘要自从1995年3月全民健康保险实施以来，医疗费用支出逐年上升。而台湾长久以来都采用论量计酬的支付方式来支付医疗费用，并无法有效的控制费用的成长。于是中央健康保险局由支付制度面改革进行成本控制，陆续针对部份医疗处置实施论病例计酬制，试图改善医疗费用快速增加的现况。本研究针对南部地区某区域教学医院，论病例计酬制实施前后接受鼻中隔鼻道成形术之病患，深入探讨分析实施前后医疗资源耗用与医师诊疗行为之影响。研究结果发现：1.论病例计酬制实施后，平均住院日数由5.21日下降为3.51日；2.住院至手术执行日数由1.06日下降为0.35日；3.住院总费用下降9.8%，减少最多是病房费及药费，而放射线诊察费与检查费则呈现增加；4.个案医院不同医师于论病例计酬制实施前后诊疗行为有个别差异。关键词：论病例计酬、论量计酬、医师行为、医疗资源耗用A-22002年管理創新與新願景研討會壹、前言医疗科技不断的发展，药物与检验技术日新月异，使得各种疾病的诊断与治疗都有长足的进步，增进民众的健康也延长人类寿命。而大众耗用予医疗保健的费用也相对的与日俱增，加上人口的老化、环境的改变与生活型态的转化，世界各国医疗费用均不断上涨，如何有效控制医疗费用的支出，已是世界各先进国家医疗卫生政策的首要课题。理论上不同的疾病其诊断与治疗方式各异，所消耗的资源自然不同，论病例计酬主要是依病例组合分类而非服务项目订定付费标准。自健保开办后即逐步推动「论病例计酬」，即一个病例给付一笔费用，在不影响医疗品质的前提下，让医疗团队自行决定如何诊疗，以增加医疗团队的专业自主性。论病例计酬支付制度之优点是相对于传统之论量计酬支付制度，论病例计酬支付单位较大，可使医疗提供者有较高的经济诱因选择更具成本效益之服务，而相对于论人计酬支付制度，医疗提供者之酬劳仍与医疗服务产出有较高之相关，医疗品质相对比较不受影响。但其缺点则为病人的特质不同，如年龄、性别、次要诊断等，病例之严重度差异仍大，医师可能会产生逆选择行为，在同一类病例中倾向选择病情较轻的病人。而且可能诱发医师减少对病人提供所需的服务，以增加其经济收益而影响医疗品质。我国自1994年3月全民健康保险开办以来，医疗费用逐渐上涨，为控制医疗费用予合理范围内，中央健保局乃自1995年3月开始实施论病例计酬支付制度，首先试办妇女生产项目，包括自然产及剖腹产。之后逐步推展扩大项目，其中多项疾病经由国内学者研究统计发现确有其预期成效，但在健保局目前核定实施的50项论病例计酬项目中，属于耳鼻喉科范畴包括「鼻中隔鼻道成形术」、「颚扁桃摘除术」、「喉直达镜并做声带或会厌手术」等。而在国内众多有关论病例计酬的相关研究论文中，甚少针对「鼻中隔鼻道成形术」此一项目作深入的探讨、分析及研究。笔者从事耳鼻喉科临床工作多年，历经全民健保实施与支付制度变革至今，因此选定在教学医院中，耳鼻喉科常实施的鼻中隔鼻道成形手术为研究题目，探讨论病例计酬制度的实施前后对医疗资源耗用情形的变化，并分析探讨对耳鼻喉科医师的诊疗行为是否有所影响？本研究藉由收集南部地区某区域教学医院耳鼻喉科，论病例计酬实施前后各一年接受鼻中隔鼻道成形手术病患之资料，以回溯的方式分析资料，比较实施论病例计酬前后的病患性别、年龄、平均住院日数、诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、治疗处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用、住院后至手术实施天数、四名主治医师的诊疗行为有否个别差异等。主要目的如下：（一）提供给医院管理者针对论病例计酬的改革趋势，制定经营及因应策略。（二）分析医师诊疗行为之影响并比较不同医师之间的差异，使医疗院所与医师更能重视成本效益问题及找寻解决的最佳策略。（三）对于医疗资源耗用的比较，使医院管理者更能确实掌控医疗资源的使用效率与成本效益。（四）可做为健保局改革整体健保支付制度时的参考。本研究假设如下：（一）在「鼻中隔鼻道成形手术」论病例计酬制度实施后，医疗资源耗用（如住院日数、诊察费、病房费、检查费、放射线诊察费、处置费、手术费、麻醉费、特殊材料费、药费、药事服务费、注射技术费、住院总医疗费用等）会有明显的改变。（二）在「鼻中隔鼻道成形手术」论病例计酬制度实施后，医师诊疗相关行为（如选择病患方式、住院后至手术实施天数、麻醉方式等）会有明显的变化。（三）在「鼻中隔鼻道成形手术」论病例计酬制度实施后，不同医师别对医疗资源之利用存有显著差异。贰、文献探讨一、医疗保险制度之探讨2002年管理創新與新願景研討會A-3健康保险介入医疗市场后，对整体医疗影响最直接而深远者，首推医疗费用支付制度。其除直接影响医疗提供者之医疗行为，进而影响医疗服务效率及品质外，亦对医疗资源之运用与分布，以及医疗生态发展产生重大影响。故各办理健康保险之国家莫不投以极大心力，研究发展最适本国之支付制度[10]。好的支付制度不但能控制费用成长于合理之范围，更可进一步影响医疗服务提供者之服务效率（如选择较具成本效益之服务类型，或减少不必要之检验、手术、用药、住院等），且透过支付制度可影响医疗资源在城乡之分布，及尽可能降低影响服务品质之诱因[2]。自从1995年全民健康保险全面开办，支付制度乃采用论服务量计酬（feeforservice），即依实际提供医疗服务之种类及数量支付费用。在医疗费用方面，不论是门诊或住院费用都呈现逐年增加的情形。由于健保财务是属于随收随付之模式，年度收支若有盈余，即依规定转为安全准备，一旦发生短绌，则由安全准备先行填补。因此，在全民健保支出的费用都呈现逐年增加的状况下，自1999年起保险费收入开始出现不足以支应医疗费用支出的情形[14]，然而为了避免财务危机的情形发生，使医疗资源用在所当用之处，健保局亦提出了具体的节流措施。在医疗院所部分，逐步建立多元化支付制度，一方面提升医师的自主权，一方面控制医疗费用合理成长。依据健保局的政策规划，全民健保支付制度之改革[12]，未来将朝多元化及前瞻性方面努力，继续规划总额支付、论病例计酬、论人计酬之支付项目，期能在财务平衡的前提下，逐步合理调整支付标准结构，改善支付方式，使趋合理化。而在论病例计酬支付制度方面，健保局亦正进行检讨论病例计酬项目分类方式，并研拟以主要诊断群为单位，有系统地推动论病例支付制度，从1995年3月以自然产为首例，之后纳入多项手术处置为论病例计酬的范围，至2002年3月止，按病例计酬的项目合计共有50项。二、支付制度简介被保险人缴纳保险费，医疗服务提供者提供服务给被保险人，付费方式可分为两种：1.医疗服务提供者直接向被保险人收费，再由后者向保险机构申报费用，称之为偿付制（Reimbursement）。2.直接由保险单位付费给医疗院所，称为支付制（Payment）。以下简介世界各国较常采用的支付制度：（一）论服务量计酬（FeeforService）：实际提供医疗服务之种类及数量支付费用，可适用在门诊及住院治疗。如我国、日本在门诊及住院诊疗皆采用。（二）论日计酬（PerDiem）：系依据医院全年之住院人日数乘以标准之每日平均住院费用。（三）论病例计酬（PerCaseorCasePayment）：理论上不同的疾病其诊断与治疗方式各异，所消耗的资源自然不同，论病例计酬主要是依据病例组合（Case-mix）分类，而非服务项目订定付费标准。依Hornbrook[20]之文献探讨，病例组合之发展尝试将病人依照某些特质（如资源耗用量、成本或品质）分类为同性质的组群（Clusters），使组群间该特质之变异极大化，组群内该特质之变异极小化，而达到资源耗用量相似（Iso-resourceUse）或成本类似（Iso-cost）之目的。（四）论人计酬（Capitation）：依据被保险人之人数以及其医疗需要（如被保险人的年龄、健康状况、性别等），事先决定该年度支付给医疗提供者之费用，故又称预付制度（Prepayment）[19]。（五）总额预算制或总额支付制（GlobalBudgeting）：保险机构或政府预先针对某类医疗服务提供部门（如医院服务或门诊服务）或整体医疗服务，以协商方式订定一段期间（通常为一年）内支付之总金额，以涵盖该部门一年内所提供医疗服务之费用[1]。（六）薪水制（Salary）：主要应用在支付独立工作的医师或支付医院受雇医师之报酬，按固定时间（周、月、年）支付一定报酬，有时可与分红或工作奖金并存[11][21]。论病例计酬制度因具有在短期之内刺激医疗院所降低健保住院医疗支出的功能，各医院应该改善其管理能力，以因应未来全民健保论病例计酬制度的全面实施[13][3]。综合言之，支付基准影响医疗服务之A-42002年管理創新與新願景研討會效率及品质，支付基准的分类单位愈小（如论量计酬），则鼓励医疗院所提供过多之不当服务；当支付基准的分类单位增大（如论日、论病例计酬），则鼓励医疗院所节用医疗资源的诱因愈来愈强；而当支付基准的分类单位变得太大（如论人计酬），则鼓励医疗院所减少必要服务之提供。前者须担心医疗服务之浪费，后者则担心医疗品质因服务不足而受损，如何设计好的支付制度，使服务效率提高却不影响品质，即为改革努力的方向。三、医师行为（一）医师行为理论：1.目标收入理论（Targetincometheory）：目标收入理论乃假设医师有一个想要达到的目标所得，当外在环境变化时，医师可用其医疗资讯上的优势来诱发病人需求，或透过医疗市场上的垄断力量直接提高价格，以维持其目标所得的水准[22]。因此当医师的供给量增加时，医师因具有目标收入的水准，将导致较高的医疗服务与较多的医疗需求[6][7][15]。2.专业认知：Gaynor[18]指出医师服务是一种专业服务，其主要特性包括医师服务具异质性（Heterogeneous）与不能再转售（Nonretradable）的特性。3.医师养成教育：医学系学生历经学校教育及实习医师训练合格才能毕业，并参加医师资格考试以取得医师证书。再经过住院医师、总住院医师的训练阶段，才算训练完成，具有独立从事医疗服务的能力。总住院医师之后升任为主治医师（VisitingStaff），并参加专科医师考试，以取得专科医师证书[9]。临床教学主要在病房内施行，就如师徒制一般，教师一面以学生为对象施行教学，同时也以病患为对象施行诊疗，病患与其病况及问题就是教学的素材，医师对病患的临床服务与对学生的临床教学往往同时进行[5]。4.危害防范：当某一医疗状况介于可处置与不需处置间之模糊地带时，医师可能为了防范招致病患或家属声请医疗不当治疗的诉讼，而实施「防御性医疗」（Defensivemedicine），以保护自己。但是，同样状况，医师也可能为了避免招致保险机构认定不需处置，于医院或医师申请给付时遭受核删，而不予处置，以保障医院或个人财务。陈荣基等[8]对台湾医疗纠纷问题所做的调查发现，有74%因担心遇到医疗纠纷的困扰，而保持较完整的病历；有68%因此而增加检验项目或治疗程序；增加病患复诊次数的医师则有57%。可知，为了防范危害而施予防御性医疗亦是医疗支出上涨的原因之一。（二）医院管理理论：在管理上，医院早已被认定为目前所存在最复杂的组织体系之一[16]。根据美国劳工部统计，在医院中