痔诊断和治疗指南

解读北京恒和医院外科痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会北京恒和医院普通外科解读一.痔的分类二.痔的诊断三.痔的鉴别诊断四.痔的中医辨证五.痔的治疗概述痔是常见、多发的疾病。痔的治疗方法较多，各有其适应证、禁忌证，若治疗不当会发生较严重的并发症和后遗症。2006年7月，在原《痔临床诊治指南（草案）》的基础上，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会，再次就痔的病理生理以及对痔的诊疗方案进行了反复讨论，进一步修订了《痔临床诊治指南（草案）》。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、概述痔是一种常见疾病，是肛垫发生病理性肥大、移位、以及肛周皮下血管丛血液淤滞形成的团块，出现坠胀、疼痛、出血或嵌顿等临床表现，称为痔。摘自黄家驷外科学（第7版）人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和迂曲所形成的静脉团，称为痔疮。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、肛垫的构成与作用:位于直肠肛管结合处，亦称直肠肛管移形区（痔区）为一环状1.5cm的海绵组织带，富含血管结缔组织，弹性纤维与平滑肌纤维组织Treitz肌。似一胶垫协助括约肌封闭肛门。摘自《临床“三基”训练指南与习题集丛书外科分册》1.肛垫下移学说Thomson(1975)提出了肛垫下移学说,由三部分组成：（1）.窦状静脉，即动静脉吻合。窦状静脉淤血是内痔产生的解剖学基础；（2）结缔组织；（3）Treitz肌是介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定肛垫的作用。2.静脉曲张学说:由于门静脉系统无静脉瓣，加之直肠上、下静脉丛壁薄、表浅、支持组织少，并且粘膜下组织疏松。在这种条件下，长期遇腹压增高，如慢性便秘、咳嗽、前列腺肥大、妊娠等因素影响，则容易发生静脉回流受阻，出现静脉丛的淤血、扩张、迂曲形成内痔。另外肛隐窝及肛腺感染也可引起静脉失去弹性并扩张成痔。3.遗传、种族和饮食因素摘自黄家驷外科学（第7版）痔的发生、发展与以下因素有关:（一）临床表现1．内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、2．外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。3．混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、（二）检查方法1．肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。2．肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、3．肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。4．大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。5．全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、1．风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。治以凉血止血。2．湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。治以清热燥湿。3．气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。治以活血消肿。4．脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气升提。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、治疗原则：无症状的痔无需治疗。治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。（一）一般治疗改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、药物治疗是痔治疗的重要方法，I、Ⅱ度内痔患者应首选药物治疗。1．局部药物治疗：包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸黏膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、2．全身药物治疗：常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。（1）静脉增强剂：常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性；（2）抗炎镇痛药：能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛；（3）中医药辩证治疗。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、黏膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I、Ⅱ度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、黏膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、1．胶圈套扎疗法：适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会（四）器械治疗2．中药线结扎：用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部，使痔核坏死脱落，创面经修复而愈。3．物理治疗：包括激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗等。主要适应证为I、Ⅱ、Ⅲ度内痔。主要并发症为出血、水肿、创面愈合延迟及感染等。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会将铜质电极刺入痔及其支持组织中，是在适当电场作用下，将铜针上的铜离子导入痔核内部，利用铜离子与血液中的有效成分发生电化学反应，使病变部位形成络合物，此物与电流共同作用引起局部微血栓和血管壁上皮细胞水肿、变性，产生无菌性炎症，组织机化。①血管闭塞并导致周围组织纤维化使痔血管萎缩、闭塞、数目减少、达到止血作用。小血管的堵塞从止血意义上起到了痔切除的作用；②由于痔及痔周围的粘膜萎缩，粘膜下发生粘连及纤维化，使脱出的松弛的支持组织和肛垫回缩粘连固定，从而产生治疗痔脱出的作用。以上机理共同起到了治疗出血和脱出的作用。铜离子电化学疗法治疗痔疮有如下特点：⑴安全、可靠、简便、易行，⑵不损伤肛垫等正常结构，⑶避免了传统手术治疗带来的疗程长，痛苦大的不足，⑷使用范围广，可以在心、肺、肝肾功能不全或年老体弱不能耐受手术或其他方法失效的患者中应用。是一种符合痔治疗原则，值得在临床上广泛推广的微创微痛的治疗方法。适应证：内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或Ⅱ度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、痔的手术分为以下几种。1．痔切除术2．痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapsedhemorrhoid，PPH）3．多谱勒引导下痔动脉结扎术4．其他痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、1．痔切除术：原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式：（1）外剥内扎创面开放式（Milligan—Morgan）手术；（2）创面半开放式（Parks）手术；（3）创面闭合式（Ferguson）手术；（4）外剥内扎加硬化剂注射术；（5）环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术（Toupet手术）、闭合式环形痔切除术（whitehead手术），但因并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、黏膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间。痔诊断和治疗指南（草案）(2006年版)中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中华中医药学会肛肠病专业委员会、开放式痔切除术〖操作方法及程序〗1.术前准备:术晨洗肠1~2次、采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻者术晨禁食水。2.麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。3.体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。4.显露内痔：可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。5.血管钳夹住内痔并牵出肛门外，显露脱出内痔上部直肠粘膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一2.5~3cm的Ⅴ形切口。6.用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和表面分离，向上达内痔的根部。7.可吸收线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留0.5~1cm痔蒂残端。其他部位的痔以同法切除，检查无出血后将结扎的痔推至肛管内。《临床技术操作规范》普通外科分册中华医学会编著闭合性痔切除术〖操作方法及程序〗术前准备、体位、麻醉同“开放式痔切除术”1.组织钳夹住齿状线下外痔和(或)皮赘，用组织剪沿肛管方向剪开，显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌，继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织，至此分离到痔组织的最上端。2.用止血钳夹于痔蒂，用可吸收线将痔蒂贯穿结扎，然后切除痔组织。〖注意事项〗1.手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织。2.分离外