临床路径与质量控制(李贵安)(终稿)

临床路径的建立实施及质量控制陕西省中西医结合医院西安市第五医院质控科一、临床路径的起源临床路径概念临床路径（clinicalpathways，CP）是根据循证医学原则，由相关专业的一组人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护理、康复等所制定的具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的图表式的或表格式的医护计划。实施临床路径的目的•1、将治疗、检查项目、护理标准化。•2、达到成本—效益最佳的的治疗模式，降低医疗成本和住院费用。•3、确定病种的标准住院天数、缩短患者住院天数。•4、提高服务质量，改进医疗品质。•5、提高患者满意度，让大部分患者可以接受的医疗模式。•6、协调医院各部门保持一致性，提高工作效率。•7、减少康复的延迟及资源的浪费,使患者获得最佳的医疗护理服务质量。实施临床路径的意义1、保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗服务质量。2、降低平均住院日，提高医疗资源利用率。3、规范医疗行为，降低医疗风险，保证医疗安全，化解医疗纠纷。4、促进多方沟通，增加合作与交流。5、带动医院网络信息系统发展。临床路径的起源20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元。随着新药物、新技术的不断涌现，医疗费用急剧上涨。80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者提出的“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制”(DiagnosisRelatedGroups-ProspectivePaymentSystem,DRGs－PPS)。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。临床路径的起源医院为了生存，必须探索和研究低于DRGs－PPS标准费用的服务方法与模式，以促进成本的有效控制并保证医疗质量的稳定和持续改进。1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(NewEnglandMedicalCenter)选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广，人们将这种模式称为临床路径（Clinicalpathway，CP）。目前美国约60%医院已经应用。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。二、临床路径与医疗质量质量及医疗质量质量即一组固有特性满足要求的程度(ISO9000)医院的顾客需求——及时性、有效性、安全性、合理性经济性、社会性、保密性美国国家医学会定义：医疗质量——是指在现有医学知识的基础上，医疗行为的结果满足患者健康需求的程度，包含了诊断治疗品质、医疗的连续性和整体性、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及病人的满意度。医疗质量狭义：诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。医疗质量广义：工作效率；医疗费用是否合理；社会对医院整体服务功能评价的满意程度。医疗质量管理医疗质量的提高在一定程度上会导致质量成本的增加，加重社会和病人的经济负担。加强质量管理，规范各种行为，提高资源利用效率，提高各组织的工作效能，降低质量成本。优质、低耗、高效是质量管理的终极目标。每个质量控制点各有其不同的质量特性与质量标准要求故医疗质量管理的特殊性、复杂性、多变性更是不言而喻效果的不确定性措施的风险性费用的不一致性意外的不可预见性医疗医生甲医生乙医生丙患者甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织传统诊疗模式临床路径与诊疗规范传统的医疗模式是每一位医生依据个人的临床经验或习惯进行临床工作,产生同一疾病同一科室医生的诊疗观点不同，医疗质量难以控制。如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎,将直接影响手术效果及病人的顺利康复，甚至可能造成不良后果，危及生命。临床路径是综合专家的意见，制定出一个科学的标准路径，规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。医生甲医生乙医生丙患者临床路径方案医院质控组织临床路径管理模式临床路径的主要作用减低成本提高效率保证医疗质量临床路径对医疗质量的管理作用临床路径的本质是按时间计划的诊疗常规，是达到预期医疗效果的诊疗规范，它以医疗结果来引导规范医疗服务过程，是医疗过程质量得以系统化实现的保证；临床路径使分工越来越细的现代医疗机构必须实现各专业间的沟通与合作，临床路径在制定过程中即保证了各专业的知识共享和医院“显性知识”的升华，并且在其实施完善中仍然必须保持其紧密的合作。临床路径对医疗质量的管理作用•临床路径要求医、护、技、支持保障系统密切配合，从根本上保证了各种医疗资源的综合利用，同时也明确了路径中各相关人员的责任，使医务人员在路径的实施中主动协调性明显增强。•临床路径通过清晰明确的医疗、护理计划，对医疗活动起到有效的提示，减少失误和偏差；同时由于路径的变异使医疗活动偏离标准易于发现，并且进行及早处理。临床路径对医疗质量的管理作用患者版的临床路径强调患者对诊疗计划的知情，保证了医患沟通的规范，使患者对自己的疾病、治疗有相应的认识，提高患者的主动配合和自身管理，并且可以大致预计出院时间及费用，提高患者信任感和满意度。对医院来说，实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。临床路径的质量理念虽然实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但临床路径的设计理念直接针对现代医疗质量的内涵要点，即保证诊断治疗品质、医疗的连续性和整体性、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及病人的满意度，故临床路径的自身特点中原本就散发着医疗质量的精神，并随着其在临床的广泛应用进一步得到了证实和完善。目前临床路径已经成为一种有效的医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。政策解读新的医疗体制改革方向(1)建立基本医疗保障体系(2)建立基本药物制度(3)建立基层医疗卫生体系(4)促进基本公共卫生服务均等化(5)推进公立医院改革试点加大投入控制增长加强监管质量为先临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一临床路径管理试点工作医院管理的第三次浪潮临床路径制定工作制定下发了22个专业112个病种临床路径制定下发试点工作方案并遴选试点医院制定下发22个专业112个病种的临床路径呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4试点工作区域16个省（市），86家医院，112个病种进一步增加部分试点医院试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市实施步骤启动、实施、中期评估、总结临床路径管理试点工作下发临床路径管理评估指标和方案对试点工作开展情况进行监督、指导和评估临床路径管理试点工作政策解读西安市卫生局从2010年6月在市四院、市红会医院、市中心医院进行了试点工作。上周五，和张院长在市红会医院参加“西安市临床路径管理工作例议”，以上三家医院均作了工作汇报政策解读刘顺治局长强调：临床路径工作之所以起步艰难、推进缓慢，关键是认识问题（领导、中层、医护人员等）。要让大家明白，临床路径是公立医院改革的核心内容之一，是目前加强医疗安全、控制医疗费用、提高医疗质量、节约医疗资源的重要举措。因此，切不可有抵触情绪；不是搞不搞的问题，而是必须要做好的大事。政策解读去年的政策是先在三家三级医院试点，对二级医院没有具体要求；上周五市局的文件明确要求，二级以上医疗机构必须搞临床路径，而且，三级医院≥10病种，二级医院≥5个病种。从以上政策可以看出，临床路径工作，是卫生部对二级以上医院的统一要求，医院只有执行的权力。三、临床路径的实施（五个步骤）病种选择（占15%)卫生部西医路径112个病种；国家中医药管理局中医路径55种疾病。选择适宜病种，是启动临床路径的首要问题：按照临床专业确定病种；发病率高、费用比重大；诊断明确、治疗或处置方式规范（简单），效果比较确定；住院日或医疗费用差异小的病例；患者依从性良好。确定临床路径研究的病种四项原则：（1)顺位靠前并兼顾平均费用高低；（2）以急性病为主，兼顾手术和非手术科室；(3)诊断明确，变异性较小；(4)病种分布相对较均匀。（一）、选择适宜病种重点病种：国际权威机构认为重要的病种能够体现医院/临床科室水平和医疗质量管理水平的病种对医院/临床科室整体绩效具有决定性影响的少数病种，例如出院人次排在前5-10位的病种（二）、制定临床路径(占50%)最关键环节由医疗、护理、医技、管理等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。临床路径的制定参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径（二）、制定临床路径本着循证的原则，基本步骤包括：①将卫生部临床路径表单交给实施科室审阅，提出修改意见。②召开本专业专家论证会议，讨论修改后表单，制定出本土表单。③召开医疗、护理、医技、管理等相关人员会议，讨论表单流程的可行性，并达成共识，为下一步工作的开展铺平道路。（二）、制定临床路径针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。针对同一疾病+伴随疾病/同一疾病+常见并发症制定临床路径。并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。临床路径的“版本”•临床路径的“医师版”•临床路径的“护理版”•临床路径的“患者版”(三)、建立临床路径管理的文件体系（占25%）临床路径管理工作制度标准住院流程进入/退出路径标准临床路径表单标准化医嘱单临床路径变异登记表临床路径特异性指标评估表实施效果评价表临床路径试点工作领导小组组长：院长副组长：业务副院长成员：质控科、医务科、门诊办、护理部、信息中心、财务科、院感办、药剂科、设备科、医技科室及相关临床科室主任领导小组职责制定本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施研究制定试点工作相关管理制度完善试点工作机制审核临床路径文本组织对相关试点科室医务人员进行培训指导并监督试点科室开展工作组织本院临床路径实施效果的评估与分析定期向上级行政部门汇报工作开展情况。科室临床路径实施小组组长：科主任成员：科主任及护士长及全科医护人员个案管理员：科室具有副高以上职称医师一名实施小组职责根据本院实际情况，在卫生部下发的临床路径基础上，制定本院相关试点病种临床路径文本；负责临床路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作；参与临床实施效果评估与分析；根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员职责负责实施小组与领导小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施；指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。工作制度1.督察制度：临床路径试点领导小组每月对临床路径工作进行一次全面督察，包括临床路径文本制定修改、培训、医疗文书记录、变异分析、病种评价相关指标数据统计上报等情况。2.培训制度：在临床路径试点工作的不同阶段，临床路径管理试点工作领导小组根据需要对临床