2014年膀胱癌治疗指南解读

2014版膀胱癌诊断治疗指南郭留雄流行病学在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。病因学膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。其他可能的致病因素还包括慢性感染（细菌、血吸虫及HPV感染等）、应用化疗药物环磷酰胺、滥用含有非那西汀的止痛药、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味剂及染发。膀胱癌还可能与遗传有关病因学尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤病史是膀胱尿路上皮癌的重要危险因素。上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%-50%。目前尚无可靠的指标对膀胱癌的发病风险进行预测。膀胱癌的临床表现典型症状：间歇性全程无痛血尿常见症状：膀胱刺激征和盆腔疼痛其他症状：腰痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留晚期症状：消瘦、肾功能不全、腹痛、骨痛膀胱癌的影像学检查超声：一线检查方法(经腹、经直肠、经尿道)。IVU：鉴别上尿路肿瘤，明确是否肾积水。CT：评估膀胱癌浸润范围，CTU可代替IVU。MRI：评估肿瘤分期优于CT，对造影剂过敏时可行。MRU；判断骨转移优于CT及骨ECT。骨扫描：明确有无骨转移。胸片：排除肺部转移，CT优于胸片。PET-CT：判断淋巴结转移优于CT和MRI，用于判断术前淋巴结转移及软组织肿块鉴别，术后随访。尿细胞学及肿瘤标志物检查尿细胞学：是术前诊断和术后随访的主要方法。尿膀胱癌标志物：尿荧光原位杂交技术（FISH）具有较高的敏感性和特异性，已应用于临床。到目前为止，仍然没有一种更理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查。内镜检查膀胱镜：最可靠的方法，用软性膀胱镜更佳。对非肌层浸润性膀胱癌，在尿细胞学阳性而膀胱粘膜正常，怀疑有原位癌时，应考虑随机活检。诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学发现膀胱肿瘤，可直接行TUR，省略膀胱镜检查。注意尽量避免烧灼。组织病理学—恶性程度分级WHO1973WHO2004乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤低级别尿路上皮癌尿路上皮癌2级，中度分化高级别尿路上皮癌尿路上皮癌3级，分化不良新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构。组织病理学——分期UICC2009TNM(原发肿瘤)Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌(‘扁平癌’)T1肿瘤侵及上皮下结缔组织T2肿瘤侵犯肌层T2a肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)T2b肿瘤侵犯深肌层(外侧半)T3肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁(区域淋巴结)Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结转移N2真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结转移N3髂总淋巴结转移M(远处转移)Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU或泌尿系CT/MRI检查及胸片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光或NIB膀胱镜。4．对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者，可选择骨扫描检查。5.尿膀胱癌标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤或中高危术后患者，可选择使用。6.膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2009第7版TNM分期系统(UICC)。建议使用WHO2004分级法进行组织学分级。推荐意见的危险度分级低危：原发、单发TaG1、直径＜3cm，没有CIS(需同时具备)。中危：所有不包含在低危和高危之间的情况。高危：以下任一项①T1期肿瘤②G3③CIS④同时具备多发、复发、直径＞3cm的TaG1G2的手术治疗经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)既是诊断方法又是治疗方法。为肿瘤的准确病理分级分期提供依据。但中高级别T1期膀胱癌首次电切术后肿瘤残余率可达33.8-36%。指征：①首次TURBT不充分。②首次电切标本中没有肌层组织，TaG1肿瘤和单纯CIS除外。③T1期肿瘤。④G3肿瘤，单纯CIS除外。推荐术后2-6周行二次电切，原肿瘤部位要再次切除的其他手术治疗经尿道激光手术光动力治疗膀胱部分切除术仅用于极少数孤立的、低级别的膀胱憩室内肿瘤根治性膀胱切除术对于BCG治疗失败的患者，强烈推荐此法。即刻根治性膀胱切除术：多发复发高级别肿瘤；高级别T1期肿瘤；高级别肿瘤合并CIS。灌注治疗推荐TURBT术后尽快行即刻膀胱灌注化疗，应在术后24h内完成。若有膀胱穿孔或术后严重血尿不推荐。低危NMIBC不推荐维持膀胱灌注化疗推荐灌注方案：早期灌注(诱导灌注)术后4-8周qW，维持灌注：6-12月qM灌注药物：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羟基喜树碱、丝裂霉素、吉西他滨主要副作用：化学性膀胱炎、血尿免疫治疗BCG灌注治疗绝对适应证：高危NMIBC、CIS；相对适应证：中危NMIBC。禁止术后即刻灌注！通常术后2周开始。推荐灌注方案：6周灌注诱导免疫应答，3周灌注强化免疫应答；维持灌注1年灌注标准剂量：81-150mg。中危NMIBC推荐1/3标准剂量主要副作用：膀胱刺激症、血尿、全身流感样症状。少见副作用：结核性败血症、前列腺炎、睾丸附睾炎、肝炎。膀胱原位癌的治疗膀胱原位癌(CIS)虽然属于NMIBC，但却是高度恶性肿瘤。治疗方案：TURBT+BCG灌注根治性膀胱切除术TURBT+BCG灌注后9个月未达到肿瘤完全缓解、复发、进展则推荐根治手术。CIS累及前列腺部尿道时可行TURBT+TURP+BCG灌注术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5.膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。NMIBC治疗推荐意见所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。2.低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。3.高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。4.中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。NMIBC的随访肌层浸润性膀胱癌的手术治疗根治性膀胱切除术手术适应症：①T2-T4a,N0-X,M0浸润性膀胱癌②高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤③BCG治疗无效的Tis④反复复发的非肌层浸润性膀胱癌⑤TUR或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变及非尿路上皮癌肌层浸润性膀胱癌的手术治疗根治性膀胱切除术的手术范围：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术。男性应包括前列腺、精囊，女性应包括子宫、部分阴道前壁和附件。手术尿道切缘阳性，原发肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部，则需行全尿道切除。肌层浸润性膀胱癌的手术治疗淋巴结清扫范围：标准淋巴结清扫髂总血管分叉处(近端)，生殖股神经(外侧)，旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端)，髂内血管(后侧)，包括闭孔，两侧坐骨前和骶骨前淋巴结，扩大淋巴结清扫在标准淋巴结清扫向上扩展至主动脉分叉处甚至可以扩展至肠系膜下动脉水平对于术前或术中怀疑淋巴结转移者应考虑扩大清扫．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．肿瘤侵犯男性前列腺部尿道及远端、女性膀胱颈及远端，标本切缘阳性应行尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。肌层浸润性膀胱癌治疗尿流改道术原位新膀胱术回肠膀胱术是不可控尿流改道首选术式输尿管皮肤造口术可控尿流改道（已趋淘汰）经皮可控尿流改道术利用肛门控尿术式泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。尿流改道的推荐意见保留膀胱的综合治疗膀胱部分切除术指征：①肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者。②有严重尿道狭窄和无法承受截石位的患者。保留膀胱的治疗方法：①单纯TURBT②TURBT联合外放射③TURBT联合化疗④TURBT联合放化疗⑤膀胱部分切除术联合化疗ww