危机风险自担书-武大

危机风险自担书危机者姓名性别出生年月电话所在院系年级出生地监护人监护人电话与当事人关系主要风险当事人近期存在下列情况（√）：1、谈论过自杀并考虑过自杀方法；（）2、行为突然发生明显改变并预示自杀危机；（）3、情绪突然明显异常于是自杀危机；（）4、出现幻觉、妄想等异常心理状况，并伴有其它精神障碍（抑郁症、躁狂症、精神分裂症、边缘型人格、）临床症状；（）5、存在明显攻击性或反社会行为倾向，或其它可能对自身、他人、社会造成危害或构成威胁；（）学院处置意见与建议为确保当事人自身或他人生命安全，维护当事人的心理健康，我们有下列危机处置意见：1、当事人宜送精神科医院治疗或在家调养，暂不宜在校学习；（）2、如您坚决要求当事人留校学习，须做到下列几点（）；○1有亲属来校监护与陪伴当事人，直至其完全康复（）；○2说服当事人看精神科医生，并督促其遵医嘱或住院或服药，定期复查（）；○3督促当事人心理治疗（）；○4督促当事人定期接受心理咨询（）。○53、监护人负责监护当事人生命安全，承担一切意外伤亡事故后果。学院盖章年月日监护人确认签字我清楚并理解以上内容，明确学院意见，但我的意见是：1、不管有无风险或多大风险，我坚持让当事人继续在校学习；2、为当事人更高地康复，当我们承诺做好下列几点（）：○1有亲属来校陪伴当事人，直至其完全康复（）；○2说服当事人看精神科医生，并督促其遵医嘱或住院或服药，定期复查（）；○3督促当事人心理治疗（）；○4督促当事人定期接受心理咨询（）。○53、当事人在校学习期间，我们负责监护其生命安全，自愿承担任何意外伤亡事件一切责任。监护人签字：年月日