中医外科学讲稿(四)

第页1辽宁中医药大学讲稿课程名称：中医外科学第十三章泌尿、男性前阴病第一节概论一、概论泌尿、男性前阴病，主要是指男性部分外生殖器疾病及与男性尿道通路梗阻有关的前列腺疾病，如子痈、囊痈、子痰、水疝、阴茎痰核、精浊、精癃等。（一）前阴与经络脏腑的关系1.与经络的关系：与足太阳、足少阴、足厥阴等经脉关系密切。2.与脏腑的关系：《外科真诠》是这样划分前阴各部与脏腑的关系的：玉茎（阴茎）属肝；马口（尿道口）属小肠；阴囊属肝；肾子（附睾、睾丸）属肾；子系（精索）属肝。3.精溺的生成与排泄（1）精：《素问.上古天真论》谓：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄。”说明精来源于五脏六腑，而藏之于肾。精的排泄，《证治汇补》说：遗精之主宰在心，精之藏制在肾”。故精的藏泄与心肾有关。2.溺：《素问.经脉别论》谓：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问.灵兰秘典论》说：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又说“三焦者，决渎之官，水道出焉。”饮食经过脾的消化吸收，变为精微，输布全身，以供营养，部分剩余的水和废物，通过三焦水道，下输膀胱，经肾的气化，排泄于体外为溺。故溺的产生与排泄和脾、肺、肾、三焦、膀胱等脏腑有关。泌尿系统功能的外在表现，中医学称为溺窍；男性生殖系统功能的外在表现，中医学称为精窍。精、溺二窍由肾所主，但与其它脏器的生理功能亦密切相关。（二）病因病机泌尿、男性疾病的产生，是因各种致病因素导致脏腑功能失常而引起。（三）辨证论治泌尿、男性疾病种类较多，表现也较为复杂，按同病异治，异病同治加以综合归纳，常见证型有以下几种。1、湿热下注：湿性趋下，湿热侵袭常发生下注证。主要表现：阴部红肿热痛，睾丸肿大疼痛，囊内积水，尿频、尿急，尿痛，尿液黄赤，茎中热痛，血淋，白浊，外阴多汗味臊等。治疗法则---清热祛湿溺窍异常---膀胱湿热，用八正散、导赤散等加减；精窍异常---脾肾湿热，用程氏萆薢分清饮加减；肝经湿热---龙胆泻肝汤加减。2、气血瘀滞：多见于久病之后，经脉疏泄失常，经络阻塞，产生气第页2血瘀滞证。主要表现：睾丸、附睾硬结不消，少腹或会阴胀痛，排尿困难甚或小便癃闭等。治疗法则：行气活血。气滞为主：行气散滞—橘核丸、枸橘汤加减；血瘀为主：活血化瘀—代抵挡丸、活血散瘀汤加减。3、浊痰凝结主要表现：睾丸附睾上有慢性肿块，或阴茎上有结节，病灶部位皮肤不红不热，亦不疼痛。治疗法则：温阳化痰散结。方药：阳和汤加减。4、肾阴不足：多因久病伤肾，或房事不节，或情志内伤，暗耗肾阴所致。主要表现：腰膝酸软，头昏目眩，精神倦怠，形体消瘦；阴虚火旺则见五心烦热，阳事宜兴，遗精，精浊，血精，小便赤或淋漓不爽等。治疗法则：滋补肾阴。方药：六味地黄丸、滋阴降火用知柏地黄丸。5、肾阳衰弱：多因素体阳虚或久病失调，或房劳过度耗损肾阳所致。表现：精神不振，腰膝酸冷，阳痿遗精，小便频数或失禁，囊内积水等；阳虚生寒，兼见尿液清白，形寒肢冷，阴囊发凉，脉象沉迟细弱等。治疗法则：温补肾阳。方药：金匮肾气丸等。第二节子痈概念：子痈是指睾丸及附睾的感染性疾病。子痈分急性子痈与慢性子痈。两者都有睾九或附睾肿胀疼痛的特点。但急性子痈急性发病，睾丸或附睾红肿热痛，并伴有全身热证表现；而慢性子痈仅表现为睾丸或附睾的硬结，微胀或微痛，轻度触痛等。病因病机肝脉循会阴，入毛中，过阴器；睾丸为肾子，属肾，子痈的发病与肝肾关系较为密切，但又不为肝肾所专主。其发病主要可因饮食不节，脾胃受伤，湿热火毒内生；或情志不畅，肝郁气结，血瘀湿凝，蕴化湿热，湿热邪毒下注肝肾之络，结于肾子而成本病。其发病主要可以下三方面：1.因饮食不节，脾胃受伤，湿热火毒内生；或情志不畅，肝郁气结，血瘀湿凝，蕴化湿热，湿热邪毒下注肝肾之络，结于肾子而成本病。2.外感寒湿，郁而化热，流结于肾子；或痄腮余毒未尽，从胆经传于肝经，壅结于肾子而成痈。房事不洁，外染浊毒经性道直接侵入，瘀滞化生湿热，再经精道逆传附睾、睾丸壅结成痈。3.跌扑挫打，肾子受损，络伤血瘀，瘀久化热，热盛肉腐，或与下注之湿热互结而发本病。临床表现第页31.急性子痈：睾丸或附睾突发肿大疼痛，拒按，痛域可为局限性，也可沿输精管放射至腹股沟、直肠及下腹部。伴有恶寒发热，纳呆，口苦，渴饮，便秘，尿黄等全身症状痄腮并发的子痈（腮腺炎性睾丸炎），多在痄腮消退后又突然发热，同时睾丸肿痛，一般不会化脓，病程多为7~10日。有可能导致睾丸萎缩。2.慢性子痈：可由急性子痈迁延而来，或一开始即为慢性表现，常伴有慢性前列腺炎、慢性精囊炎。患者常有阴囊疼痛、发胀、下坠感，疼痛可放射到下腹部及同侧的大腿根部。检查时可触及附睾增大、变硬、有结节，伴轻度压痛，同侧输尿管增粗。鉴别诊断1子痰：附睾有肿块，肿块疼痛轻微，或仅在触摸时有隐痛。子痰一般为慢性病程，常有结核病史，易出现局灶性冷性脓肿，溃破后流出清稀脓水，夹有败絮样物，易形成窦道，病灶与阴囊壁层粘连，输精管增粗，或有形成串珠状结节等特点。2.嵌顿性斜疝：疝块嵌闭于阴囊，不能回纳腹腔，也可发生阴囊部疼痛、肿胀、偶被误为急性子痈。全面的病史询问及系统认真的体格检查，可发现疝块常反复下坠阴囊的既往病史，以及肿物与睾丸仍有一定界限的特点。3.睾丸扭转：睾丸扭转所引起的阴囊内剧烈疼痛，并放射至腹股沟或下腹部，及局部压痛与急性子痈也很类似，但睾丸扭转的发病过程更为急骤，常有剧烈运动或阴囊损伤的诱因，疼痛呈绞窄状，无发热。体征：托起阴囊可使疼痛加剧（子痈则减轻）。阴囊触诊检查发现睾丸上移或呈横位，可扪及精索呈麻绳状扭曲。结合彩超检查常可确诊。4.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤的早期肿物，需注意与慢性子痈鉴别。睾丸肿瘤的肿块质地坚硬，沉重感明显，附睾常不易于摸到。彩超检查可确诊。辨证施治1.急性子痈（1）湿热下注型【主症】多见于成人，睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，甚则紧张光亮，焮热疼痛，少腹抽痛、成脓时按之应指。可伴寒热、口渴、头痛、恶心、小便短赤等。苔黄腻，脉滑数。【治则】清热利湿，解毒消肿。【方药】龙胆泻肝汤或枸橘汤加减。（2）瘟毒下注型【主症】多见于儿童。常因患痄腮而并发（又称卵子瘟)。睾丸肿大疼痛，伴恶寒发热，一般不化脓。苔黄，脉数。【治则】清热解毒，通络消肿。【方药】普济消毒饮合金铃子散加减。2.慢性子痈：（１）气滞痰凝型：【主症】附睾结节，子系带粗肿，触痛轻微，牵引少腹不适，多无全身症状。苔薄腻，脉滑。【治则】疏肝理气，化痰散结。【方药】橘核丸加减。第页4（２）阳虚寒凝型【主症】附睾结节，子系带粗肿，触痛不明显，阴囊发凉。可伴腰酸、阳痿、遗精。舌淡或有齿痕，脉沉或细。【治则】温肾散寒，理气散结。【方药】右归丸和阳和汤加减。外治１.急性子痈：未成脓者，可将金黄散或玉露散用水调匀,冷敷。我院用水调散凉开水调敷。已成脓者，应及时切开排脓，浓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流。脓液已净而溃口未愈时，可掺生肌散，外敷生肌白玉膏。我院用一效散香油调敷。2.慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏湿敷。温热药液的局部应用，如时间较长，对睾丸的曲细精管的生精功能有一定的影响，未生育者不宜采用。肿块日久，治疗无效，尤其是诊断有怀疑者，应考虑手术治疗。预防调理1.外生殖器部位有包茎、龟头炎、尿道狭窄及炎症疾患，应及时治疗。2.平时应预防睾丸外伤。3.急性子痈患者应卧床休息，托起阴囊。对已切开排脓者，要注意引流通畅。第五节水疝水疝是睾丸或精索鞘膜积液所引起的阴囊或精索部的囊性肿物。其特点是阴囊皮色正常，不痛不热，触及内有囊性感的卵圆形肿物。本病分为先天性水疝与继发性水疝两种。前者多见于婴儿，亦称“偏坠”；后者多见于成人。水疝相当于西医的睾丸鞘膜积液或精索鞘膜积液。《外科大成》说：“若水疝虽肿而光，虽痛有时，不红不热，按之软而即起为异耳。”关于分类，《男童百问.阴囊疝气篇》说：“又有水疝名偏坠……小儿生下亦有如此者，不痛不痒，此皆不须攻击，不治而自愈。”此即先天性水疝。《儒门事亲•疝本肝经宜通勿塞状十九》中说：“得于饮水醉酒，使内过劳，汗出而遇风寒湿之气，聚于囊中，故水多令人为卒疝。”即指后天性水疝。病因病机1.先天性水疝：肾主水液，婴儿由于先天不足，肾阳亏虚，气化失司，开阖不利，水液排泄不畅；或肾子下降后通道闭合不良，先天失常，均致水液易于下趋，集注肾子而成。2.继发性水疝：或因肝经湿热下注，水湿热邪注聚肾子；或因脾肾亏虚，温煦无权，水湿失化，复感寒湿，凝于肾子；或因肾子外伤，血瘀阻络，隧道失利，水液不行而蓄积，皆可致发本病。西医学认为:先天性因素为胎儿时睾丸下降而腹膜鞘状突全部或第页5部分未闭锁；后天因素为睾丸、附睾、精索的感染、外伤、肿瘤或寄生虫病等。其病理是鞘膜之间或邻近器官在病因的作用下，鞘膜腔内渗出过多浆液或吸收障碍，使腔内液体潴留增多。水疝的分型婴儿型鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、先天性鞘膜积液、交通性鞘膜积液临床表现1.多为单侧性。2.阴囊肿大，偏坠一侧，触之阴囊内有卵圆型的肿物，肿物小者无不适，肿物较大者则有阴囊下坠不适感，过大时阴囊光亮如水晶，甚至行动不变，并使阴茎陷入阴囊皮肤之内。先天性水疝平卧时，按压肿物可使之逐渐缩小，甚至完全消失。睾丸鞘膜积液时，肿物围绕睾丸，因此不易触得睾丸和附睾，且肿物不因体位改变而改变。精索鞘膜积液时，可触及睾丸，在精索上有一柔软的呈长圆形或梭行的囊性肿物。外伤引起者，有明显的外伤史，伴有睾丸肿痛。辅助检查阴囊透光试验阳性，穿刺可抽到液体，彩超检查可证实有鞘膜积液存在。鉴别诊断1.狐疝：交通性水疝与狐疝都可能发生时大时小或随体位变化而时有时无的肿块，但狐疝的肿块透光试验阴性，嘱病人咳嗽时肿块部有冲击感，有时还可听到肠蠕动音。2.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤无疼痛，形状可似睾丸鞘膜积液。但睾丸肿瘤有肿物增长的病史，肿物质地坚实且较沉重，表面不规则，透光试验阴性。辩证施治1.肾气亏虚型：主症：多见于婴幼儿。站立、哭叫或咳嗽时肿物增大，平卧时肿物缩小，肿物过大时阴囊光亮如水晶。舌淡，苔白，脉细滑。治则：温肾通阳，化气行水。方药：济生肾气丸加减2.湿热下注型主症：一般发病较急，阴囊潮湿而热，或有睾丸肿痛，小便赤热。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿。方药：大分清饮加减。3.肾虚寒湿型主症：多见于病程长久者。阴囊寒冷，坠胀不适，囊皮增厚，可伴腰膝酸软，形寒肢冷，纳差腹胀，便溏。舌淡，苔白或腻，脉沉细。治则：温肾散寒，化气行水。方药：加味五苓散。4.瘀血阻络型主症：有睾丸损伤或睾丸肿瘤病史。能触到肿块伴疼痛，多不能透光。舌紫暗，苔薄，脉细涩。第页6治则：化瘀行气利水。方药：活血散瘀汤加减。【外治】1.属肾气亏虚和肾虚寒湿者，可用小茴香、橘核各100g，研成粗末，炒热，装布袋内温熨局部，每次20~30分钟，每日2~3次。2.属湿热下注者，可用朴硝250g，装布袋内罨敷患部。或用五倍子、枯矾各10g，每日1剂，加水300ml，煎半小时，待适当温度，将阴囊置入药液中浸泡，或用纱布浸透药液湿敷患部。每次20~30分钟，每日2~3次，每次都要将药液加到适当温度。3.积液过多者，可穿刺抽液，以配合药物治疗。但注意勿刺伤睾丸。其他治疗经上述内外治疗1~2个月后无效者，宜采用手术疗法，可行睾丸或精索鞘膜翻转术。如为儿童交通性鞘膜积液，则行鞘状突高位结扎术。预防调理水疝手术治疗后宜卧床休息，并将阴囊托高，以促进术后恢复。第页7第七节精浊精浊是尿道口常有精液溢出的生殖系炎症性疾病。精浊分急性与慢性两种。其特点是尿频、尿急、尿痛，尿道口常有精液溢出，并伴有会阴部等胀痛不适的特点。但急性者尿频、尿急、尿痛及会阴部胀痛明显，并伴恶寒发热等症；而慢性者主要表现为少腹、会阴、睾丸等有隐痛不适感，尿道口常有白色分泌物溢出，或可出现较轻的尿频、尿急、尿痛等症。精浊相当于西医的前列腺炎。分类前列腺炎NIH分类（1998）（NIH美国国家卫生研究院）Ⅰ、急性细菌性前列腺炎Ⅱ、慢性细菌性前列腺炎Ⅲ、慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征ⅢA.炎症性ⅢB.非炎症性Ⅳ、无症状前列腺炎病因病机急性者为湿热下注所致。或因嗜食醇酒肥甘