胎儿宫内窘迫

胎儿宫内窘迫疾病概述定义病因分类临床表现辅助检查治疗原则胎儿宫内窘迫定义胎儿在宫内有缺氧征象，危及其健康和生命的一种综合症状称为胎儿窘迫，发病率为2.7%~38.5%。主要发生在临产过程中，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，胎儿窘迫多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等，或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓、红细胞增多症、胎动减少，甚至引起胎儿死亡。胎儿宫内窘迫分类急性胎儿窘迫：常发生在分娩期慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期，可延续至分娩期加重胎儿宫内窘迫病因1母体血液含氧不足2母胎间血氧运输及交换障碍3胎儿自身因素a.胎儿急性缺氧:子宫胎盘或脐带血循环障碍(1)前置胎盘,胎盘早剥(2)子宫收缩过强过频不协调(3)脐带脱垂打结绕颈扭转b.胎儿慢性缺氧：孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致(1)母亲有心肺疾病，严重贫血(2)母亲患有糖尿病，妊娠期高血压，肾炎等疾病(3)胎儿严重心血管畸形，溶血性贫血胎儿脐带绕颈临床表现：胎动异常胎心率异常胎粪污染羊水酸中毒（一）急性胎儿窘迫(多发生在分娩期)1.胎粪污染羊水:I度：羊水呈淡绿色II度：羊水呈深绿色，浑浊III度：羊水呈棕黄色，呈糊状注意：臀先露时羊水中混有胎粪不一定是胎儿窘迫2.胎心率改变:缺氧早期：交感神经兴奋，胎心率加快缺氧晚期：迷走神经兴奋，胎心率减慢注意：当胎心基线率100bmp,基线变异小于等于5bmp,伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重,可随时胎死腹中3.胎动改变:早期胎动频繁，晚期胎动减少，甚至消失12h胎动计数10次：异常4.酸中毒：胎头头皮血PH下降，若PH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg可诊断为胎儿酸中毒（二）慢性胎儿窘迫（多发生在妊娠晚期）1.胎儿生长受限，宫高腹围小于正常，胎儿生物物理评分低：小于等于4分提示胎儿窘迫，6分为可疑缺氧2.胎动减少或消失：12h胎动计数10次3.胎盘功能减退，胎儿电子监护异常：妊娠晚期连续多次测定尿E310mg/24h或急骤减少30%~40%,NST基线平直4.脐动脉多普勒超声血流异常：胎儿出现进行舒张期血流降低，脐血流指数增高，提示胎盘灌注不足治疗原则（一）急性胎儿窘迫1.积极寻找原因，并处理2.左侧卧位3.面罩间断吸100%纯氧：10L/min，30min/次，间隔5min4.停用催产素5.严密监测胎儿情况：每10~15min听胎心音一次或进行胎心监护6.尽快终止妊娠：（1）宫口开全者：胎头双顶径达坐骨棘下，尽快阴道助产（2）宫口未开全或预计短期内无法阴道分娩者：剖宫产(二)慢性胎儿窘迫1.积极寻找原因，并处理2.一般处理：主诉胎动减少者，进行全面检查以评估母儿状况，包括NST和胎儿生物物理评分。去左侧卧位，定时吸氧，30min/次，每天2~3次。加强胎儿监护，注意胎动化。3.期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，促进胎儿肺成熟，争取胎儿肺成熟后终止妊娠4.终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常，OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速，胎儿生物物理评分4分者，均应行剖宫产终止妊娠1.宫内复苏：静脉滴注乳酸钠林格氏液1000ml，中流量吸氧及左侧卧位，可减少腹主动脉受压，使血流通畅，改善母体血循环，中流量吸氧通过肺循环而增加母体动脉的血氧饱和度，并通过静脉输液，将氧渗注入组织细胞，从而增加组织细胞供氧的新型治疗方法。母体的血氧饱和度提高了，血氧分压亦随之上升，通过胎盘和脐带可使胎儿摄取更多的氧气，从而使胎儿缺氧状况得到改善，故而解除了胎儿体内的无氧糖酵解，阻止了酸性物质的产生，避免了新生儿窒息。疾病治疗新进展窘迫治疗新进展采用宫内复苏治疗胎儿窘迫，操作方法简单，安全可靠，且治疗效果好，价格便宜，不增加患者费用，患者容易接受。但宫内复苏也只能暂时缓解改善胎儿缺血缺氧，给分娩的处理赢得一定的时间，但不能从根本上解除胎儿宫内窘迫的根本病因。因此，临床上还需根据当时产科产程进展情况和胎儿宫内窘迫的严重程度及复苏治疗后的情况，选择适当的分娩方式，尽快结束分娩。2.过氧化碳酰胺治疗由于过氧化碳酰胺本质上是一种强氧化剂,以双氧水作为主要的延伸来源,经过机体的肾脏之后再排出体外,因此不会对机体造成任何伤害或刺激。加之过氧化碳酰胺易溶于水，被注入机体之后，会分解，受过氧化酶催化后，就能释放出氧。当氧与血红蛋白直接融合之后，进入至腺粒体与细胞膜,可使血氧饱和度与血氧分压得以有效提升，使胎儿缺氧症状得到控制，给予胎儿窘迫患者行过氧化碳酰胺治疗，不仅能够提升胎心的恢复率，还能有效控制新生儿的窒息率，对于提升患者的临床效果具有显著意义，值得各大医疗机构临床推广使用。[1]肖赣芝，叶萍，戴晓莲.宫内复苏术治疗胎儿窘迫的疗效观察[J].当代医学，2012，18(7):74-75.[2]吕桂君，郭雅秋.胎儿宫内窘迫140例相关因素分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(18):4438.[3]甄学慧,刘丽萍,杨东梅,等.活跃期持续胎心监测预测胎儿窘迫的价值[J].中国妇幼保健，2011,15(1):178-179.[4]邹湘林．过氧化碳酰胺联合维生素C对产程中胎儿窘迫治疗的可行性及疗效分析〔J〕．中外医学研究，２０１２，１０（１５）：２３‐２４．参考文献护理个案简要病史：一般资料：姓名：吴xx性别：女出生年月：1988年1月14日出生地：温州职业：工人民族：汉病史陈述者：本人入院时间：2015-07-121主诉：停经40+周，下腹痛3天临床诊断胎儿宫内窘迫G2P00-0-1-0孕40周LOA待产现病史：孕妇平素月经规律，周期28天，经期6天，无痛经，末次月经2014.10.3,6天净，量及性状同前，预产期2015.7.10，停经两个月检查发现血HCG升高，B超示：宫内早孕，与停经天数相符（未见报告单）。停经后未出现恶心、呕吐等早孕反应。停经5月起自感出现胎动，持续至今。孕期未感心悸、胸闷、头晕、眼花等，无皮肤瘙痒，无阴道流血流液。3天前无明显诱因出现下腹不规则阵痛，隐痛，无阴道流血流液。今肚痛加剧，间歇期缩短，遂入院待产。我科拟“胎儿宫内窘迫，孕2产0孕40周LOA待产”2既往史：平素体健，否认高血压，糖尿病，冠心病等重大疾病史，否认心、脑、肝、肾等重大脏器疾病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认输血史、手术史，外伤史。否认食物及药物过敏史，预防接种史随社会。个人史：出生于温州，来杭10+年，本科文化水平，无疫水接触史，无放射性毒物接触史，无烟酒嗜好，无性病及治游史。月经史：初潮14岁，经期6天，周期28天，末次月经2014.10.3经量中等，无痛经，白带正常。婚育史：25岁结婚，2011年流产一次，丈夫体健。家族史：父母体健，有一弟，体健。否认二系三代家族性遗传性疾病、传染性疾病史。社会心理史：患者大学文化水平，工人，社会支持系统良好，入院后由家属照顾，情绪稳定，意识清醒，对医护人员表示信任，与医院的健康照顾系统积极互动，态度良好，积极配合。3。辅助检查——血常规+超敏CPR项目/时间2015-7-13正常参考值范围白细胞计数19.26*10^9/L(4.0-10.0)*10^9/L红细胞计数3.783.5-5.0*10^12/L中性粒细胞分类84.7%50%—70%血红蛋白105110-150g/L血小板249100-300超敏C反应蛋白34.2(0-10.0)mg/L特殊检查：2015-7-8本院B超显示宫内孕单活胎头位，双顶径91mm，股骨长径73mm，后壁胎盘，Ⅱ级+，羊水指数：9.3体格检查：生命体征平稳（BR134/90.，P91，T37，R20次/分）一般情况：意识清，体位自主，步态平稳。皮肤黏膜红润，无皮疹无出血无瘀斑无黄染无水肿，心律齐无杂音，双肺未问及干湿性湿罗音，脊柱无畸形，四肢活动自如，肝脏脾脏肋下触诊不满意。产科检查:宫底高36cm腹围107cm，胎位LOA，胎心率90次/分，头先露，有不规则宫缩其他检查7月12日产妇因下腹不规则疼痛入院，入院后嘱左侧卧位，数胎动3次/日。在2015-7-12日下午因胎儿宫内窘迫在腰硬联合下麻醉行子宫下段剖宫产，术后生命体征平稳，给予头孢噻亏预防感染及促进子宫收缩。15日肛门排气，解小便。经治疗后患者子宫恢复情况良好。治疗经过十一个健康形态1.健康感知——健康管理型态患者平素身体健康，无烟酒嗜好。末次月经2014.10.3月经量规则中等，无痛经，白带正常。停经5月起自感出现胎动，持续至今。孕期未感心悸、胸闷、头晕、眼花等，无皮肤瘙痒，无阴道流血流液。3天前无明显诱因出现下腹不规则阵痛，隐痛，无阴道流血流液。今肚痛加剧，间歇期缩短，入院待产。情绪稳定，意识清醒，对医护人员表示信任，与医院的健康照顾系统积极互动，态度良好，积极配合。2.营养——代谢型态患者身高165cm，体重85kg，吞咽咀嚼功能正常，平素饮食，患者术前8h禁食，4h禁饮，术后由禁食—流质—普食过度。先胃纳一日多餐。皮肤黏膜完整，四肢无水肿。产后一般情况可，无发热畏寒，无恶心呕吐，生命体征平稳，腹部切口敷料干燥，无明显红肿渗出。3.排泄型态患者平时大小便正常4.活动——运动型态患者平素体力可，四肢肌力正常，生活自理。术后卧床休息为主，术后一般情况恢复可，子宫复旧佳，产妇协助下床活动，无咳嗽咳痰。5.睡眠——休息形态患者平素睡眠质量一般，平均睡眠7～8小时。6.认知——感知形态患者神志清，听力痛觉味觉触觉均正常，思维定向力正常，能够正确表达自我感受，理解能力良好。能及时反映不舒服症状。7.自我感知——自我概念形态患者积极乐观，住院期间能积极配合治疗，情绪稳定。8.角色—关系型态患者入院后能适应病人角色，家属对病人关心，住院期间日常生活由家属照顾，家庭关系良好，医患关系良好。9.性——生殖型态患者适龄结婚，配偶健在。10.应对——应激耐受型态患者心态好，对自身健康状况有一定了解，应对—应激有效。11.价值—信念型态患者汉族，无宗教信仰。护理诊断P1疼痛与不规则宫缩有关P2气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变有关P3有感染的危险与白细胞计数升高、中性粒细胞增多有关P4焦虑（母亲）与胎儿宫内窘迫状态有关P5预感性悲哀与胎儿可能死亡有关P6知识缺乏与缺乏胎儿窘迫的病因及相关专业知识有关护理措施——P1疼痛G：患者能够在指导下耐受疼痛，使其不影响正常生活。I：(1)提供良好的待产环境，尽量家庭化，安静，清洁。（2）指导患者在住院期间通过听音乐，聊天等方式分散注意力，从而缓解疼痛。（3）提供心理护理，缓解情绪。（4）帮助建立良好的家庭支持系统。O：患者情绪平和，疼痛耐受良好。护理措施——P2气体交换受损（胎儿）G：胎儿缺氧情况改善，胎心率在110~160次/分钟，胎动正常。I：（1）孕妇左侧卧位，面罩间断吸氧。严密监测胎心变化，15分钟听一次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化型态，同时观察羊水性状的变化。（2）为剖宫产的产妇做好术前准备，备皮、插尿管。（3）剖宫产术后注意观察产妇的症状、生命体征的变化。（4）做好新生儿窒息的复苏准备（包括人员、设施、氧气及药物等）。（5）心理护理：向孕产妇及其家属提供相关信息，包括医疗措施的目的、操作过程、预期结果及产妇需做的配合，将真实情况告之孕妇，有助于减轻焦虑，也可帮助他们面对现实。O：产妇剖宫产术后生命体征稳定，子宫恢复情况良好；新生儿被抢救成功，无并发症，情况稳定。护理措施——P3有感染的危险G：患者无感染征象。I：（1）严密监测患者的生命体征，尤其是体温的改变。（2）严格执行无菌操作。（3）规范探视制度，减少