一侧入路双侧减压治疗腰

一侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄病理机制黄韧带肥厚、小关节退变增生及腰椎间盘突起等多种因素引起的硬膜囊及神经组织压迫。手术治疗(传统开放)广泛的切除脊柱后方及侧方结构:棘上韧带、棘间韧带、双侧椎板、黄韧带、部分关节突及关节囊等。传统开放手术•多数病人症状能够缓解或改善但是•棘上及棘间韧带破坏造成腰椎后伸力量减弱，有增加迟发性腰椎不稳打可能，有文献报告开放手术后近12%的病人发生椎体间不稳且需要再次固定融合手术(LarryTK,FesslerRG.Microendoscopicdecompressivelaminotomyforthetreatmentoflumbarstenosis.Neurosurgery,2002,51(suppl2):146-154)•广泛的棘突旁肌肉分离，引起肌肉的失神经及肌肉萎缩，本身也可引起背部疼痛•腰椎管狭窄多为老年病人，手术创伤大及手术后卧床时间的延长，有可能增加许多内科疾病的发生MR检查大多数腰椎管狭窄引起的神经压迫位于上下椎板之间、以黄韧带为中心的范围微创理念治疗腰椎管狭窄1988年Young等报告了一侧入路，利用显微技术进行腰椎管双侧减压的良好初步结果之后，许多中心采用这一技术同样取得了理想的效果(YoungS,VeerapenR,O’LaireSA.Reliefoflumbarcanalstenosisusingmultilevelsubarticularfenestrationsasanalternativetowidelaminectomy.Neurosurgery,1988,23:628-633)仅切除局部病变而不是广泛椎板切除技术，这样可以保留棘突及其附着的韧带，以及对侧的棘突旁肌肉，手术后可以更好地恢复肌肉解剖及功能，大大减少了医源性创伤显微外科技术一侧入路双侧减压•黄韧带、钩椎关节增生•腰椎硬膜囊有一定的牵拉余地手术原则（1）•显微镜下一侧椎板间入路，通常症状最严重一侧•伴有退变性脊柱侧凸的病人，通常凸侧入路手术原则（2）•切除增生的黄韧带获得椎板间间隙，显露硬膜•相邻上下椎板切除至黄韧带附着处•上关节突下韧带切除或上关节突内侧切除获得同侧关节下减压（侧隐窝减压）手术原则（3）•切除棘突根部及棘突间韧带腹侧获得椎管中央部分减压•对侧通过硬膜囊顶部显露减压•减压完成后应显露四条相邻神经根F，71，间歇性跛行2年，伴站立不适7月。•Video技术优点•同侧棘突旁肌肉手术创伤减小，对侧肌肉及韧带没有创伤•椎管内部减压，完全保存了后方张力带的完整•显露广泛，充分减压硬膜囊及神经根•同侧椎板部分切除，大部分保留，关节突外侧2/3保留，对侧椎板及关节突完整保留技术缺点•手术时间稍长，40-60’/节段•对侧减压技术要求高，为增加显露牵拉硬膜囊可能引起马尾神经根症状•由于肌肉、韧带及骨组织创伤小，可以早期下床活动，早期康复锻炼•手术出血少•老年人，由于以上特点，可以避免或减少内科并发症，如下肢静脉血栓形成、肺炎、泌尿系感染等•术后发生椎体间不稳的风险小，即使有I度滑脱的病人临床益处手术指征•几乎所有退变性椎管狭窄病人•没有椎体滑脱，或轻度（I度）滑脱•一侧或双下肢症状，下肢无力及沉重感，也可有感觉障碍，走路时症状出现或加重，停止走路后好转。不同于椎间盘突出引起的放射性症状；•站立时间缩短；•神经系统检查一般无阳性体征；由于侧隐窝狭窄的病人，有时可有神经根症状。手术指征（临床特征）•关节突关节•黄韧带•椎管狭窄的原因（软组织？骨性组织？）•硬膜外脂肪手术指征（影像学特点--MR）•动力性典水椎管造影及CT证实椎管狭窄（中央或侧方）手术指征（影像学特点--Myelography）是否同时固定•没有影像学证据证明椎体间不稳•有椎体间不稳或退变性侧凸，但没有腰痛•病人年龄大于75岁•严重骨质疏松中立或动力位有I度及以上椎体间不稳或退变性侧凸，同时伴有严重腰痛的病人应同时行内固定（TLIF）禁忌症•手术本身没有禁忌症，即使老年病人•内科疾病，全麻本身可能出现危险的情况应视为禁忌症严重呼吸功能障碍不稳定性心绞痛严重的高血压讨论Nopatientwillbecompletelyfreeofcomplaintsandnopatientwillhaveanewlumbarspineaftertheoperation手术目的为改善腰腿症状，改善生活质量“maximumeffectwithminimumtrauma”结论•退变性椎管狭窄病人，没有必要进行传统的广泛椎板切除减压•显微镜下一侧入路，同样可以获得双侧充分减压；手术创伤大为减少的同时，获得了更为良好的手术效果谢谢