对完善农村新型合作医疗制度的思考

1集美大学诚毅学院社会保障概论论文题目：对完善农村新型合作医疗制度的思考专业：经济系财政0794学生姓名：吴铭煌学号：20078911112对完善农村新型合作医疗制度的思考［摘要］在“三农问题”日益突出情况下，农民因病致贫、因病返贫比率居高不下的背景下，2003年，中央政府规划并融资在全国范围开始了农村新型合作医疗制度的试点工作。在推进新型农村合作医疗制度以来，受到了农民的普遍欢迎，取得了明显的成效，但在实施过程中也产生了一些问题。本文在分析问题的基础上提出了相应的解决措施，从而进一步促进合作医疗制度的完善。［关键词］新型农村医疗合作背景推行前状况问题建议意义一、新型农村合作医疗制度的社会背景在20世纪，中国的农村合作医疗在反复的实践中经历了三次曲折历程：（一）20世纪50年代中期，随着生产合作化运动，合作医疗的尝试也在各地兴起，1958年后合作医疗发展很快，1960年全国农业生产大队举办合作医疗的达到40%。但是，所谓的“三年自然灾害”使得人民公社实行的“看病不要钱”的主张成为空谈，合作医疗也因此受到影响。（二）1966年，文化大革命开始后，几乎所有的生产大队都办起了合作医疗。1978年，“合作医疗”写进宪法；1980年，全国有90%的农村生产大队实行合作医疗制度，达到农村合作医疗发展的鼎盛时期，被世界银行和世界卫生组织名誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。20世纪80年代以后，在市场化改革中，人民公社体制解体、集体经济弱化，医疗费用持续高速增长，农村合作医疗的覆盖面出现大滑坡。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由80年的90%猛降到5%；到1989年，这一数据维持在4.8%。（三）20世纪90年代以后，各级政府相继出台各种决定、指导意见，召开经验交流会，推动农村合作医疗的发展。1993年，卫生部“第一次全国卫生服务调查”的数据表明，农村人口中享受合作医疗的占9.81%。但是，到1998年，卫生部“第二次全国卫生服务调查”的结果显示，农村人口中享受合作医疗的比例又下降到6.50%，87.44%的农民完全依靠自费医疗，没有任何医疗保障[1]。对传统农村合作医疗进行几次反反复复的改革失败之后，中央政府终于下定决心，在21世纪推出“新型农村合作医疗制度”。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出：“逐步建立新型农村合作医疗制度。各地要先行试点，取得3经验，逐步推广。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”2003年1月，国务院办公厅转发卫生部、财政部和农业部等三部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，拉开了建立新型农村合作医疗制度的序幕。二、新型农村合作医疗制度的总体现状及成效从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。截至2005年，全国参加农村新型农村合作医疗保险人数达到1.79亿人。2006年，温家宝总理主持召开了国务院常务会议，加快了农村新型合作的推行工作。据卫生部最近公布的统计数据显示，截至2008年12月，开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到2729个，占全国总县（市、区）数的95.5%；参加新型农村合作医疗的人口3.74亿，占全国农业人口的42.3%，参合率为79.1%。从总体来说，参合农民从试点中已经得到了一定的好处，就诊率和住院率有了明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、返贫的问题有所缓解。以下为近几年新型农村合作医疗情况：年份开展新农合县（市、区）（个）参加新农合人数（亿人）参合率（%）当年基金支出（亿元）补偿支出受益人次（亿人次）20043330.8075.2026.370.7620056781.7975.6661.751.22200614514.1080.66155.812.72200724517.2686.20346.634.53200827298.1591.53662.315.85资料来源：《2009中国卫生统计年鉴》目录.新型农村医疗合作情况[Z].中国国家卫生局，2009.由上表材料可知，新型农村合作医疗自2003年开始试点以来，快速推进，截至2008年6月底，新型农村合作医疗已经覆盖了到全国31个省（自治区、直辖市），提前实现了2010年确保新农合全覆盖的目标，令人欣喜，但又不免让人担心：太快可能隐藏某些问题及风险，从而使其稳固性不够。清醒地认识和分析这些问题，采取适当防范措施是当前的一项重要任务。4三、新型农村合作医疗制度存在的问题（一）资金筹集困难首先，各级财政资金筹资难。国家对合作医疗没有明确的筹资政策，各级财政对合作医疗业没有明确的支出项目，财政对农村合作医疗的投入仅仅是象征性的。尽管政府对新农合投入仅占GDP的0.1%，但仍不能保证到位[2]。在广大中西部地区，由于经济困难，相当多的县乡财政是“吃饭财政”，对农村合作医疗的投入机会可以忽略不计[3]。其次，向农民筹集资金难。新型农村合作医疗由以往的向集体筹资转向了个人筹资。其实,较低的筹资水平也保不了大病。按照现在的制度设计,除了中央和地方政府补贴,一般每人每年的筹资金额只有30多元钱。可目前的医疗费用水平,真正得了大病,患者的医疗费用还得主要靠自己，不足以防范大病致贫的风险。另外，农民担心政策多变、担心报销不能公正、公平、公开，担心合作医疗经费会被挪用、贪污或私分等。因此，农民对参保存在一定的顾虑。（二）资金管理的问题1.目前对农村合作医疗资金的监管没有法律法规和规章制度予以明确规定，这就为一些地方政府违规违法行为提供了法律漏洞[4]，主要包括：用财政资金垫资、挤占、挪用合作医疗专项基金、非农业人口冒名参加新型农村合作医疗以及财务管理不规范等。为完成上级对参合率的要求，基层单位就用集体经济组织或财政基金垫付，这不仅影响了这项制度的权威性，也为制度的运作埋下了隐患。2.新型农村合作医疗确定以县为单位进行统筹,实施统一的保费征收以及费用发生后的审核、补贴发放等。从现实看,一般大县人口几十万,小县也有十几万,且多数农村居住分散，新型农村合作医疗组织和管理的难度非常大；另外,新型合作医疗制度建设没有配套的农村医疗服务体系改革和建设作支撑,对服务提供者可能出现的不良行为缺乏制约能力,各种侵蚀问题难以避免。（三）自愿参保机制难以避免逆向选择的难题规定农民可以自愿参加，但是新农合事实上具有强制性，如果在行政强制力弱化的条件下，农民有了较大的选择权，由于许多农户觉得这个计划对于减少医疗支出的风险起不到什么作用的话，他们对新农合的支持就会减少，其结果是要么不参加，要么退保。如果低风险保户（年轻和健康的人）首先退保，这是非常可能的，那么合作医疗计划就将开始亏损，接下来就可能需要提高筹资标准。这会进一步促使低风险保户退保，这样保险计划开始逐步萎缩，最终瓦解，这就是所谓的逆向选择。5（四）制度设计上存在缺陷。由于新农合是以保大病为主的医疗保障制度，一般只是在住院时，医疗费才能纳入补偿范围，因此，受益面很低。而使农民真正需要优先关注的是与农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病。定位于大病与农村初级卫生保健基本目标相矛盾。很多大病都是因为小病得不到及时治疗所致，而且较低的筹资水平也保不了大病。所以这种基地的补贴水平无论对于防范因病致贫，还是吸引农民参保积极性，实际意义都不理想。（五）新农合定点医疗机构存在的问题。1.新农合定点医疗机构偏少，且医疗水平普遍地下，大病救治效果难以保障。参保者在乡、县两级定点医疗机构看病可以按比例报销，而到县级以上定点医疗机构就医则没有补偿或补偿很少。即使患大病住院治疗，由于受定点医疗机构水平和起付线的限制，大病救治能力也非常有限。医疗资源的分布不均，导致乡镇医疗基础设施及技术水平绝对不足，使农民对其救治大病的满意度低。药品与医疗耗材价格虚高进一步加重了新农合的支付负担。2.定点医疗机构医疗服务行为缺乏规范和控制，医疗费用由不合理增长的石头。定点医疗机构倾向于提供过度的服务，在诊疗用药上不断超出合作医疗诊疗目录范围，合理用药、违规用药现象大量存在，导致整体医疗费用上升，特别是在第三方付费的情况下，这种倾向会更加明显[5]。（六）农民知晓度、信任度、满意度低。农民对当地开展的新农合能够说出报销手续、起付线、地点、病种的少之又少，超过半数的人大概了解或不知道细节。很多农民之所以会产生不信任，认为其存在的首要问题是“报销不能及时、公开、透明，老百姓得不到真正的实惠”。此外起付线过高、报销比例偏低、补偿封顶线偏低，导致保障水平低，结果仍未解决部分农民小病不敢就医，大病不敢住院的问题。当然，有时候农民的满意度也跟当地的报销比例而因地而已。（七）医疗保险没有照顾到日与壮大的流动人口目前城镇的流动人口占城市总人口的比例越来越大，但是由于我国省市医保没有统一，省市报销的钱数，病种并不一样，而且只有试点地区才能报销；外地务工农民异地就医时，基本上要要先自付医疗费，再带着凭证回到参保地的医保部门报销，出现报销难的情况。面对每年都有一亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市，这是促进经济增长的重要因素，但从农村来到城市的“移民”始终处于一个真空地带[6]。6四、新型农村合作医疗制度的几点建议近年来,新型农村合作医疗建设中出现的上述问题,有执行中、工作中的原因。譬如基层同志对这项新工作有学习、熟悉的过程,老百姓也有个接受、适应的过程,这些都会通过工作,逐步得到解决。但是,除努力解决工作中、执行中的问题外,相当一些问题正暴露了制度本身的缺陷。譬如,新型农村合作医疗制度的本身设计目标就是解决农村改革以来农民因病返贫,特别是那些因大病致贫的问题,其设计的主要办法就是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的一种农民医疗互助共济制度。所以,还需要进一步从制度本身加以修正、补充、完善。（一）新型农村合作医疗是保证农村广大农民人人享有初级卫生保健的一项医疗保障制度,必须覆盖绝大多数农户。不论从公平角度还是从发展和稳定的角度考虑,逐步建成覆盖所有农民的最基本的医疗保障制度,作为政府推动且政府财政公共支出予以支持的一项制度,必须让广大农民普遍受益,尤其要确保困难群体受益,从而保证其社会保障的属性。（二）新型农村合作医疗保障目标必须立足于保基本健康。无论是从党的服务宗旨出发,从各级政府的经济能力考虑,还是农民的实际需求考虑,必须调整单纯保大病的思路。作为政府推动的一项医疗保障制度,必须以保广大农民的基本健康为出发点和落脚点,必须重点解决农村常见病、多发病的预防和治疗。只有这样,才能让更多的人受益,才能提高绝大多数农户参加新型农村合作医疗的主动性、自觉性和积极性。（三）新型农村合作医疗必须加强对医疗服务和医药费用的监管。为此,必须同步推进基层医疗服务体制的改革,对定点医疗机构实行科学管理。要形成合理的农村卫生服务体系布局,抓好基层医疗队伍和基础医疗设施建设。要确保农村医疗卫生服务的公益目标,加强农村医疗机构的内部管理。要建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规范制度及行之有效的自律机制和外部监管机制。（四）新型农村合作医疗要加强对自身经办机构的建设。本着精简、高效的原则,加强对经办机构的建设和管理,做到有人办事、有钱理事,提高管理能力。（五）新型农村合作医疗要加强筹资机制和基金运行管理。县财政的补助资金要纳入预算,年度人代会上要报告;要规范、完善财政补助资金拨付办法,确保中央财政和地方财政的补助资金及时足额拨付;形成科学规范的基金管理制度,建立健全简便易行且行之有效的监管措施。7（六）新型农村合作医疗制度应城乡统筹。因为我国正处于快速的城市化阶段,大批的农民将离土离乡,进城变为市民;随着社会主义新农村建设的快速发展,延续几十年的城乡二元结构将尽快消除,农民和市民将融为一体。因此,作为一项基本医疗保障体制一开始就需城乡统筹、通盘考虑。五、新型农村合作医疗制度建设的意义经过三十多年的改革开放，中国农村发生了