第五章--疾病对药物作用的影响

第五章疾病对药物作用的影响学习目标掌握:肝脏疾病和肾脏疾病时的临床用药原则熟悉:疾病对药动学的影响了解:疾病对药效学的影响实例分析第一节疾病对药动学的影响一、疾病对药物吸收的影响二、疾病对药物分布的影响三、疾病对药物代谢的影响四、疾病对药物排泄的影响一、疾病对药物吸收的影响1.疾病改变胃排空时间2.改变胃肠吸收3.减少胆汁分泌的疾病对脂溶性药物吸收的影响4.减少药物在小肠内外的浓度梯度一、疾病对药物吸收的影响4.慢性肝肾功能不全5.全心衰竭患者6.营养不良患者7.药物的吸收量与注射部位的血流量有关二、疾病对药物分布的影响1.肝脏疾病改变血浆蛋白含量改变药物与血浆蛋白结合率2.肝脏疾病改变血流量，影响药物分布三、疾病对药物代谢的影响1.肝脏疾病改变肝脏血流动力学及肝微粒体代谢酶的活性2.肾脏疾病影响滤过率、重吸收、蛋白丢失、水盐代谢等因素导致药物代谢速率变化四、疾病对药物排泄的影响1.肾小球滤过率改变2.肾小管分泌的改变3.肾小管和集合管的重吸收改变4.肾血流量减少5.肝脏疾病影响药物经胆汁排泄第二节疾病对药效学的影响疾病引起受体数目改变疾病引起机体对药物的敏感性改变疾病引起受体后效应机制改变疾病引起受体数目改变、受体—效应机制改变以及受体及受体后效应机制的改变受体数目(thenumberofreceptor)受体下调(down高血压患者regulation)Propranolol对高内源性儿茶酚胺者减慢心律作用明显一、受体数目的改变大多数药物与靶细胞上的受体结合，激动或阻断受体，产生药理效应。而组织细胞内受体的数目、亲和力及内在活性可因疾病的影响而发生改变。1.高血压患者普萘洛尔对高内源性儿茶酚胺者减慢心律作用明显2.哮喘病人单独应用-受体激动剂时效果不佳，加用糖皮质激素疗效增加二、疾病引起机体对药物的敏感性改变1.肝脏疾病肝病患者使脑功能处于非正常状态，对临床较常用的镇静催眠药、镇痛药和麻醉药的敏感性几乎都增加，甚至诱发肝性脑病。2.肾脏疾病肾功能衰竭引起电解质和酸碱平衡紊乱，改变机体对药物的敏感性。3.心脏疾病心脏自律性紊乱常与心肌损害相伴，并会被药物所增强。三、疾病引起受体后效应机制改变不同病因所致的心力衰竭，其Na+-K+-ATP酶后效应机制受到抑制或损害的程度也不一致，使用强心苷的临床效果也不一样。1.低心输出量型心衰：高血压、瓣膜病、先心病增加心肌收缩力，降低前、后负荷，增加心输出量疗效好2.高心输出量型心衰：甲亢、贫血继发的心衰疗效差，应努力治疗原发病；肺心病有能量代谢障碍，易诱发地高辛中毒3.机械因素型心衰：心包炎、严重二尖瓣狭窄不宜使用强心苷第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药1.肝脏疾病时肝血流量减少或药酶活性降低，作用时间延长，对CNS抑制剂敏感性增高。氯丙嗪——脑内浓度血浆浓度地西泮——脂溶性高、t1/2长、代谢产物具相似活性且t1/2更长利尿药物——利尿失钾加重肝昏迷第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项（1）慎用肝损害的药•①全身麻醉药氟烷氯仿安氟醚甲氧氟烷三氯乙烯三氟乙基乙烯醚二乙烯醚等可损害肝细胞。•②抗癫痫药三甲双酮丙酸卡马西平苯妥英苯巴比妥可引起肝细胞-毛细胆管型或混合型损害。•③抗精神病药氯丙嗪甲哌氯丙嗪及其他吩嗪类药物和氯哌啶醇环类抗抑郁药阿米替林。••第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项（1）慎用肝损害的药•④解热镇痛药水杨酸类布洛芬消炎痛别嘌呤醇保松金制剂等可引起转氨酶升高。•⑤骨胳肌松弛药硝苯海呋因氯苯唑中致胆汁阏积。•⑥类固醇类同化类固醇避孕类固醇可致胆汁阏积。•⑦口服降糖药醋磺已脲甲磺丁脲等磺脲类可引起肝细胞型损害。•⑧抗甲状腺药甲亢平他巴唑甲基硫氧嘧啶硫尿嘧啶可引起肝细胞-毛细胆管型损害，丙基硫氧嘧啶可致肝细胞损害。•第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项（1）慎用肝损害的药•⑨抗微生物药氨苄青霉素羟氨苄青霉素羟苄青霉素克林霉素利福平异烟肼可引起肝细胞型损害；氯霉素磺胺类硝酸呋类对氨基水杨酸类灰黄霉素可引起肝细胞-毛型或肝细胞型损害；四环素可引起脂肪坏死；红霉素无味红霉素和三乙酰竹桃霉素可引起肝细胞-毛细胆管型损害。二性霉素B可引起变态反应性肝炎伴肝脂肪变性。•⑩心血管药缓脉灵苯茚二酮(抗凝血药)氯酮(利尿药)嗪类利尿药甲基多巴速尿普鲁卡因酰胺奎尼丁安妥明安吉林可引起肝功异常。•第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项（1）慎用肝损害的药•⑾抗癌药左旋门冬酰胺酶氮胞苷重氮丝氨酸甲苄肼争光霉素氨甲蝶呤丝裂霉素光辉霉素6-巯基嘌呤乌拉坦瘤可宁环磷酰胺硫唑嘌呤马利蓝等可引起肝损害。•⑿其他药物扑热息痛偶氮磺胺吡啶聚烯吡酮碘可引起肝细胞型损害；双硫醒偶氮磺胺吡啶引起混合性肝细胞型损害；青霉胺丙氧吩可引起肝细胞-毛细胆管型肝损害。•对乙酰氨基酚保泰松氯唑沙宗氟哌酸环丙沙星罗红霉素酮康唑环孢霉素A吡嗪酰胺联苯双酯非诺贝特吉非贝齐烟酸洛伐他丁甲基多巴胺碘酮肼苯哒嗪卡托普利格列本脲西咪替丁雷尼替丁丙戊酸钠溴隐亭甲睾酮康力龙尼尔雌醇复方炔诺酮环丙孕酮。第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项（2）慎用经肝代谢的药例如：氯霉素、洋地黄毒苷第三节重要疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病时的临床用药2.用药注意事项（3）慎用诱发肝性脑病的药例如：镇痛药、镇静药二、肾脏疾病时的临床用药1.肾脏是药物排泄的主要器官2.选药原则（1）选用毒性较低的药物（2）选用疗效和不良反应易辨认的药物（3）注意给药剂量和给药时间间隔3.给药方案二、肾脏疾病时的临床用药2.选药原则（A）选用肾毒性较低的药物肾毒性较高的药物：•（1）抗生素及其它化学治疗药物：•①常损害类：两性霉素B、新霉素、头孢霉素Ⅱ等；•②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等；•③偶见损害类：新青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、氨等青霉素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）、利福平、乙胺丁醇等。•二、肾脏疾病时的临床用药2.选药原则（A）选用肾毒性较低的药物肾毒性较高的药物：•（2）非类固醇抗炎镇痛药：消炎痛、布洛芬、保泰松、炎痛喜康、阿斯匹林、复方阿斯匹林（APC）、非那西汀、安替比林、氨基比林、扑热息痛及甲氧萘酸等。•（3）肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。•（4）抗癫痛药：三甲双酮、苯妥因钠等。•二、肾脏疾病时的临床用药2.选药原则（1）选用肾毒性较低的药物肾毒性较高的药物：（5）麻醉剂：乙醚、甲氧氟烷等。•（6）金属及络合剂：青霉胺、依他酸盐等。•（7）各种血管造影剂。•（8）其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌吟醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。二、肾脏疾病时的临床用药1.肾脏是药物排泄的主要器官2.选药原则（B）选用低浓度生效疗效和不良反应易辨认的药物（C）注意给药剂量和给药时间间隔3.给药方案谢谢！