高尿酸血症及痛风中国专家共识

高尿酸血症中国专家共识共识要点•目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。•HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。•HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。•生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。•痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。•对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。一、HUA的流行病学HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，且有一定的地区差异。更重要的是，HUA的患病人群呈现越来越年轻化的趋势。HUA的危害HUA与代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）、2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。HUA的危害当SUA分别为360μmol/L,360～414μmol/L,420～474μmol/L,480～534μmol/L,540～594μmol/L和600μmol/L时，MS的发生率分别为18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈显著正相关。SUA水平与胰岛素抵抗显著相关，与体质量指数（BMI）和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）呈负相关。HUA的危害HUA是T2DM发生发展的独立危险因素，普通人群中SUA水平每增加60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。SUA是高血压发病的独立危险因素，SUA水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加13%。HUA的危害SUA可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。Meta分析结果显示，HUA患者的冠心病（CHD）总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。SUA每增加60μmol/L，与正常SUA相比，CHD死亡的风险增加12%。HUA更是心力衰竭、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。HUA的危害SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。大量研究证实，随着SUA的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降，而且，SUA也是急慢性肾功能衰竭发生及预后差的强有力的预测因素。HUA和痛风的关系HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。一项3年的临床观察期间，SUA水平越高，一年后痛风的复发率也越高，显示出SUA360μmol/L与痛风发作的显著相关性。将SUA控制在300μmol/L以下更有利于痛风石的溶解。二、HUA的诊断标准HUA的定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性420μmol/L，女性360μmol/L。分型诊断HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）分型诊断考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：10%为尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%～10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。三、HUA的筛查和预防HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测SUA，及早发现HUA。各种危险因素（一）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（二）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA。（三）避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。而小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。四、HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA360μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA300μmol/L）。干预治疗切点：SUA高于420μmol/L（男性），360μmol/L（女性）。对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在360μmol/L。对于有痛风发作的患者，则需将SUA长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者，建议仍给予相应的干预方案。五、HUA的治疗一般治疗积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素。痛风的治疗路径。一般治疗1.生活方式指导生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA[58]或使SUA降低70～90μmol/L。1健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表1。2多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。3坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。一般治疗2.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。（二）积极治疗与SUA升高相关的危险因素积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。（三）HUA治疗路径（四）降尿酸药物的选择根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物。抑制尿酸合成的药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）包括别嘌呤醇及非布索坦。起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤50mg/d每周可递增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率检查肾功能：-Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d-Ccr15ml/min，禁用别嘌呤醇用法常见不良反应1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹非布司他高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好2.增加尿酸排泄的药物在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加（3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。①苯溴马隆：可用于轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者。肌酐清除率45~60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率60ml/min的成人每日50~100mg。副作用：尿酸结石、肝肾结石。②丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常者，肝损较多见。尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。4.联合治疗如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。5.降尿酸药应持续使用研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。6.中药治疗中药治疗痛风及HUA日益受到关注。中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低SUA的作用，但仍需设计严谨的循证医学证据。谢谢！