高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读修订

高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识解读目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地趋势HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略痛风应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持)核心信息对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗前言HUA的患病率达5%~23.5%，接近西方发达国家的水平HUA是代谢性疾病的独立危险因素，与痛风更是密不可分对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床提供指导作用目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗HUA流行病学•HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性•HUA有一定地区差异，南方和沿海经济发达地区HUA患病率高•与摄入过多高嘌呤食品以及大量饮用啤酒等因素有关中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084平均男性女性3025201510501998上海2003南京2004广州(%)HUA的危害•大量的研究证据显示：HUA与代谢综合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美国2007-2008年全国健康营养调查结果（注：5707例痛风患者，年龄20岁）高血压2期以上CKD肥胖糖尿病肾结石心梗心衰脑卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美国痛风患者伴发病情况14%10%HUA与代谢综合征显著正相关•美国第三次全国健康和营养调查（1988-1994）对8669例年龄在20岁以上的患者分析表明，随着血尿酸（SUA)升高，MS发生率明显增加1。•研究同时发现，SUA水平与胰岛素抵抗显著相关2,3。1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.360360-414420-474480-534540-59460080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平与MS发生率MSHUA对代谢病危害的相关机理（IR）•胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系•HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果SUA是糖尿病发生的强大而独立危险因素1.Endocrine,2011,40:109-116；2.DiabetesCare,2009,32:1737-1742；3.DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER2,FEBRUARY2008血尿酸分组参加人数（例）风险比（95%CI）模型1模型2模型31(≤267μmol/L)1,153(77)1.00(参考值)1.00(参考值)1.00(参考值)2(268-310μmol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49)3(311-370μmol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53)4(＞370μmol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.22-2.30)趋势P值＜0.001＜0.001＜0.0011SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46)模型1：校正年龄与性别后；模型2：模型1+BMI+腰围；模型3：模型2+静/动脉压+高密度脂蛋白HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素SUA是高血压发病的独立危险因素•对18个前瞻性队列研究共55607例参试者的系统回顾和Meta分析显示：•HUA明显增加高血压发生的风险(校正RR1.41,95%CI1.23–0μmol/L，高血压发生的1.58)•SUA水平每增加60μmol/L相对危险增加13%(95%CI1.06–1.20)ArthritisCareRes(Hoboken),2011,63:102-110013Selby1990Taniguchi2001Imazu2001Nakanishi2003Sundstrom2005Peristein2006Mellen2006Krishnan2007Forman2009Forman2007总计I-平方=74.5%p=0.000Shankar20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.71,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID风险比(95%CI)HUA加重代谢综合征与其互为因果•HUA是如下代谢综合征的独立危险因素：2型糖尿病、高血压•HUA与如下代谢综合征显著相关：高胆固醇血症、高甘油三酯血症SUA可预测心血管及全因死亡1.ArthritisRheum,2009,61:225-232；2.Atherosclerosis,2013,226:220-2273.Atherosclerosis,2011,219:334-341•我国台湾一项前瞻性队列研究中，对41,879例男性和48,514例女性（年龄均35岁），平均随访8.2±1.3年。结果显示：•血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血压和糖尿病）以及低危人群患者的全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素（TC150mg/dl,Glu100mg/dl,BMI27kg/m2,SBP130mmHg,DBP85mmHg,无降糖和降压用药史）HUA增加缺血性卒中的发生率卒中发生率Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)2009Vol.61,No.7,2009,pp885–892卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI1.19-1.76HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P＜0.05SUA是慢性肾功能衰竭发生的强有力预测因素•血尿酸392μmol/L，发生慢性肾衰风险明显增加：男性增加94%（HR1.94，95%CI1.20–3.14,P=0.007)女性增加420%（HR5.20,95%CI1.90–14.2,P=0.01)NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566随访时间（年）男性女性累计风险Q5组(392-480μmol/L)Q1-4组Q5组(392-480μmol/L)Q1-4组SUA是急性肾功能衰竭发生的强有力预测因素•2449例不同尿酸水平的参试者的队列研究显示：血尿酸是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。•SUA每升高60μmol/L，发生急性肾衰的风险增加74%（95%CI33–127%）NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566随访时间（年）累计风险Q1-4组Q5组(392-480μmol/L)HUA是痛风发生的根本原因血尿酸≥0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率（%）无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，急性期之后血尿酸水平明显升高1.JournalofFamilyPractice.2011;60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304研究者患者数血尿酸正常率MalikA,etal.8211%LoganJA,etal.3843%ParkYB,etal.22612%SchlesingerN,etal.33932%UranoW,etal.4149%血尿酸越低，痛风复发率越低•267例有过＞1次发作史的痛风患者，血尿酸＜300μmol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout..ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸＜300μmol/L，以利于痛风石的溶解血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快。（μmol/L)SUA浓度痛风石溶解速度（mm/月）Arthritis&RheumatismVol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.10511目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗高尿酸形成原因多基因遗传变异，以肾小管排泄尿酸减少为主Down综合征（Downsyndrome)药物：小剂量阿司匹林，利尿剂，环孢素代谢性疾病：糖尿病酮症，乳酸中毒，甲减/甲亢呼吸性酸中毒，妊高症遗传性酶缺陷饮食：造血组织疾病：骨髓增生性疾病，溶贫系统性疾病：银屑病药物：细胞毒药物等排泄减少（90%）产生过多（10%）高尿酸形成原因HUA的诊断与分型标准尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型诊断分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成过多型5-10%＞0.51＜6.2混合型5%正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)•HUA的诊断标准•HUA的分型诊断(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA)目录共识要点高尿酸血症的流行病学及其危害高尿酸血症的分型和诊断标准高尿酸血症的筛查与预防高尿酸血症的治疗HUA的筛查和预防关注和筛查高危人群高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史定期检