脑脑外伤护理查房

嘉定区中心医院重症监护室目录1基本资料2病史介绍3异常化验4护理诊断5护理措施6健康教育嘉定区中心医院重症监护室基本资料床位：11床姓名：李!!!性别：男年龄：76岁住院号：1328634入院时间：2013.11.25床位医生：郭!!!入院诊断：1、食管中段癌2、高血压病3、冠心病4、脑梗死后5、胃大部切除术后6、肠梗阻术后嘉定区中心医院重症监护室病史介绍患者于2月前无明显诱因下进食吞咽哽咽感，起初进食干饭时偶尔出现，以后症状逐渐频繁，目前进食半流质亦有哽咽感，伴有进食后嗳气、泛酸、恶心。遂来我院就诊，查胃镜：GI:胃大部切除术后（BII式）：残胃炎，吻合口炎。活检病理：鳞状细胞癌。GI：食管癌，胃大部分切除术后BII式吻合。为进一步治疗，门诊拟“食管癌”收入ICU，告病危，气管插管，呼吸机辅助通气。患者神志昏迷，左瞳孔0.3CM,右侧瞳孔0.4CM，对光反应消失。予脱水降颅压、抗感染、化痰、制酸护胃、营养神经，脑保护等治疗。今为患者入院第35天,目前患者神志不清，左瞳孔0.25CM，对光反应+，右瞳孔0.3CM，光反应无，四肢无活动。患者气管切开中，鼻饲高卡流质，留置导尿。目前治疗予抗炎、化痰、醒脑、抗癫痫、活血化瘀，制酸护胃，今晨T:36.8℃，HR:100次/分,R:29次/分,BP:110/86mmHg,SPO2:98%.尿量1700ml,未解大便。嘉定区中心医院重症监护室异常化验8.10痰培养：20%金黄色葡萄球菌、80%鲍曼溶血不动杆菌8.15谷草转氨酶101.3U/L8.17头颅CT：两侧额部硬膜下积液，右侧颞叶、左侧基底节区脑挫伤高密度部分吸收、右侧内囊见新发血肿伴周围低密度水肿嘉定区中心医院重症监护室护理诊断一．意识障碍与脑损伤因素有关二．清理呼吸道无效与肺部感染及长期卧床，无力咳痰有关三．肺部感染：与长期卧床、痰多且粘稠，无力咳出有关四．躯体活动障碍与脑外伤导致肢体障碍有关五．进食模式的改变与插胃管鼻饲有关六．营养失调：低于机体需要量与昏迷无法进食有关嘉定区中心医院重症监护室护理诊断七.自理能力缺陷与脑外伤致肢体无活动有关八.口腔粘膜改变的可能与不能经口进食有关皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关泌尿系统感染可能与留置导尿有关有误吸的危险与鼻饲肠内营养排便异常与长期卧床肠蠕动减少有关有深静脉血栓形成的危险与长期卧床活动减少有关废用综合症与四肢无自主活动有关意外受伤的危险与颅骨缺损有关潜在并发症（窒息与痰液粘稠无力排痰有关；）嘉定区中心医院重症监护室护理措施一．意识障碍与脑损伤因素有关1.严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。2.经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发作现象。3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注入，250毫升需在30分钟内输完。并且要注意输注部位有无肿胀，不得外渗。4.保持呼吸道通畅。5.给予适当的体位。效果评价：患者意识有所恢复但模糊，继续观察治疗嘉定区中心医院重症监护室护理措施二、清理呼吸道无效与呼吸道炎症，长期卧床有关1、认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色质量，及时正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊断指标；2、定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患者排痰，使痰液及时排出，必要时准备负压吸引器吸痰；3、给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的恢复，有利于痰液的排出。嘉定区中心医院重症监护室护理措施三、肺部感染：与长期卧床、痰多且粘稠，无力咳出有关1、加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；2、帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物；3、每日早晚做好口腔护理，观察口腔黏膜的变化，动作轻柔；4、进行吸痰等侵入性操作前应严格做好手卫生；5、注意观察患者生命体征的变化，床头抬高30度，观察患者白细胞的变化，根据医嘱合理使用抗生素。嘉定区中心医院重症监护室护理措施四、躯体活动障碍与脑出血导致肢体障碍有关1.保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动，保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防止关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。2.全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉僵硬挛缩。效果评价：目前左侧肢体有活动，右侧肢体无活动嘉定区中心医院重症监护室护理措施五、进食模式的改变与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不能得到满足，需插胃管鼻饲有关。1.鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升为宜，速度以30~50毫升每分钟为宜，以防止胃反射性引起脑水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。2.如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现，提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。3.加强做好口腔护理。效果评价：患者目前未出现鼻饲肠内并发症营养嘉定区中心医院重症监护室护理措施六、营养失调：低于机体需要量与昏迷无法进食有关1、给予鼻饲饮食增加营养，及时评估各种营养状况。2、给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，了解营养情况。嘉定区中心医院重症监护室护理措施七、自理能力缺陷：与活动减少、卧床及各种管路留置有关1、及时满足患者的生活需求；2、认真做好各种生活护理、基础护理；3、认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。嘉定区中心医院重症监护室护理措施八、口腔粘膜改变的可能与肺部感染有关1.观察口腔粘膜形态，有无溃疡、白斑、霉菌等。2.做好口腔护理，动作轻柔，防止损伤粘膜。效果评价：患者目前口腔粘膜完整嘉定区中心医院重症监护室护理措施九、皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关1.鼓励及协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤。4.加强营养。效果评价：患者目前皮肤完整护理措施十、有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关1、做好会阴护理，每周更换精密集尿袋，注意无菌操作；2、防止尿液逆流，密切观察尿液的色质量。效果评价：无泌尿系统感染嘉定区中心医院重症监护室护理措施十一、有误吸的危险1.保护呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸2.鼻饲肠内营养过程中应尽量床头摇高30-45度3.鼻饲营养液速度不宜过快,防止胃潴留发生4.鼻饲期间翻身拍背吸痰动作应轻柔，以防强烈刺激造成返流效果评价：患者鼻饲肠内营养期间未出现误吸情况护理措施十二、排便异常：与长期卧床、肠蠕动减少有关1.观察患者大便情况，增加粗纤维的摄入2.定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药物。效果评价：患者有大便解出，未出现便秘或腹泻情况嘉定区中心医院重症监护室护理措施十三、有深静脉血栓形成的危险与长期卧床活动减少有关1.密切观察肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿2.注意肢体皮肤温度有无变化3.遵医嘱使用活血化瘀药物效果评价：患者目前未发生深静脉血栓护理措施十四.废用综合症与四肢无自主活动有关1.认真做好基础护理和生活护理2.保持患者肢体功能位及舒适卧位及早进行各关节各方向的被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩3.保持肢体的功能位置护理措施十五.意外受伤的危险与颅骨缺损有关1.操作时，不要触碰颅骨缺损处。翻身时。。。。。换药时。。。。2.若患者烦躁，床栏处垫软枕，以免触碰颅骨缺损处，双手适当约束，避免引起意外伤害效果评价：无意外伤害发生护理措施十四、潜在危险窒息与痰液粘稠无力排痰有关1.密切观察痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息的先兆。2.保持气道的湿化，随时吸痰，保持呼吸道通畅。嘉定区中心医院重症监护室健康教育1.告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，有呼吸道感染的家属避免进入ICU2.教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧床致关节僵硬萎缩。3.保持大便通畅，饮食宜清淡，多食营养丰富的食物，经常给患者按摩腹部，如有便秘可遵医嘱使用缓泻剂。4.指导患者及家属注意季节气候的变化，适当添加衣物，注意保暖5.遵医嘱按时服用降血压药物。嘉定区中心医院重症监护室嘉定区中心医院重症监护室