社会保障学论文-医保问题

摘要:医疗保险是社会保障制度重要的一环，是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。关键字:社会医疗保险，公费医疗，现状，问题，改进措施一．引言医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。二、医疗保险现状（一）基本医疗保险制度整体运行平稳1、覆盖面进一步扩大。截至2014年底，全国城镇基本医疗保险参保59774万人，比上年底增加2702万人。全国城镇医保基金总收入、总支出分别为9447.7亿元和8009.5亿元，同比分别增长14.5%、17.8%。2、待遇水平继续提高。职工医保、城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例基本都达到75%以上和70%左右，支付限额大体都达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。3、医保管理服务能力进一步提升。各地努力健全医保管理服务体系，加强基础数据库标准化建设，建立异地就医即时结算系统，完善医保关系转移接续政策，使参保群众就医结算更加方便快捷。（二）体制机制改革进一步深化1、是推进城乡居民基本医疗保险制度整合。全国有8个省份和其他35个地市开展了城乡统筹，绝大部分地方由人社部门统一管理城乡医保。整合制度增强了制度公平性、可持续性，特别是明显提升了农村居民医疗保障水平。2、是认真实施城乡居民大病保险制度。全国31个省份和新疆生产建设兵团均已出台实施方案，80%以上地市启动实施。主要从医保基金划拨资金，针对自付费用分段设置支付比例，均在50%以上。通过招标选择商业保险公司承办，经办费用占大病保险资金的10%左右。3、是强化基本医疗保险与医疗救助制度的功能协同和衔接。有的地方整合分散在各部门的医疗救助资源，统一管理。有的地方对医保政策范围内的自付医疗费用或医保政策范围外的个人自费部分进行救助。4、是积极推进支付制度改革。普遍实行总额控制（预算管理）办法，采取复合式付费方式。有的地方针对不同付费方式的利弊采取管理措施，比如单病种定额弹性结算、按病种分值付费等。5、是探索建立谈判机制。有的地方通过谈判将肿瘤靶向药纳入医保基金支付范围，有的地方针对罕见病患者使用的医保范围外高价药品或器材，与医药公司谈判较低费用。6、是健全医保对医疗服务提供方的监管机制和评价机制。推进监管平台建设，对医疗服务行为实行透明监管；建立医保医师制度，把监管延伸到医务人员；建立专家评审机制，对参保患者诊疗方案及诊疗行为进行审核。7、是探索实施长期照护保险制度。青岛市建立长期医疗护理保险制度，重点保障失能、半失能老年人的照护需求。山东省选择在东营等4市开展职工长期照护保险试点。三、目前我国医疗保险反映的现存问题（一）不同部门对健全全民医保体系的改革要求不统一深化医改进入深水区，出现了“各吹各的号”、“各唱各的调”、政策要求不统一甚至相互矛盾的现象。个别地方改变医疗保险制度模式和管理体制的做法，实际是在“创新”的名义下向公费劳保医疗旧体制的复归，却被大力宣传和被强行要求复制，在医保系统内引起了争议、造成了极大困惑。（二）整合城乡居民基本医疗保险制度因受到干扰和阻力推进艰难不少地方已经研究制定了整合城乡居民医保制度的方案，但受到有的部门领导打电话、写信的干扰，甚至以停止拨付专项补助经费施压等而被迫停了下来。还有一些地方虽然已经整合制度，但财政补助申报、数据报送等工作仍然需要分别对应人社和卫生计生部门，给地方造成很大负担。（三）城乡居民大病保险对重特大疾病的保障绩效并不理想1、是主要从居民医保基金划拨资金，给有限的医保基金造成很大压力。2、是采取普惠制保障方式，对困难家庭仍然是“杯水车薪”，难以真正解决因病致贫、因病返贫问题。3、是支付给商保公司的管理费和利润（约500元/例）大大高于社保部门经办成本（约300元/例），且工作依赖社保部门开展，商业保险公司的优势并未显现。有的商保公司不愿参与经办，导致大病保险流标或不得不采取邀标做法。（四）城镇居民基本医疗保险筹资机制不规范且与待遇水平不匹配财政补助连年上调，部分地方难以承受，也使得个人缴费所占比例逐年降低，泛福利化问题突出。另外，居民医保缴费不到职工医保的20%，但待遇水平接近职工医保，导致很多人员弃“职”参“居”，给职工医保造成冲击。2014年全国城镇居民医保基金收入增长23%，但支出增长了37.1%。不少地区出现当期赤字，有些地区出现累计赤字。四、中国医疗保险值得改进的几点建议（一）尽快整合城乡居民基本医疗保险制度明确由人力资源社会保障部门作为“第三方”统一管理各项基本医疗保险。纠正上级部门插手干预地方整合城乡居民医保管理体制的违纪行为，防止向公费劳保医疗的旧体制回归。（二）建立健全居民医保的筹资机制和待遇调整机制筹资水平可以按照城镇居民人均可支配收入的2%左右确定。财政补贴与个人缴费的比重原则上掌握在3：1的比例。合理确定居民医保政策范围内支付比例在70%左右，与职工医保待遇水平保持合理的梯度关系。（三）着力建立重特大病保障和救助机制明确政府应负主体责任，通过财政资金、福利彩票收入划拨、社会慈善捐助等多种渠道，建立“重特大疾病保障专项基金”。采取个人申报与家计调查相结合的方式，集中有限的资金保障发生“灾难性卫生支出”的困难家庭。探索多元化经办方式，通过比较、评估和公平竞争，确定经办机构。（四）将长期照护保险制度设计的工作提上重要议事日程指定专门机构，汇聚各方面研究力量和资源，开展调研、咨询、论证、规划。选择几个有条件、有工作基础的地方进行试点。在试点基础上，扩大试行范围，梯次推进长期照护保险制度建设，与现行各项社会保障制度共同构成具有中国特色的、较为完善的社会保障体系。5、结论我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善，新中国建立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。当前，中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。在推行基本医疗保险制度的过程中，应当根据医疗消费者需求的多样性特点，积极开展多层次、灵活多样的补充医疗保障，增强职工抵御大病风险的能力，满足其更高层次的医疗消费需求，从而真正建立以基本医疗保险为主导，以商业保险等途径为补充，体现我国现阶段特点的医疗保险体系，同时，积极研究和探寻农村居民医疗保险的具体实现形式和途径。这样才能不断完善发展，保障城乡居民身体健康，对提高人民身体素质发挥更积极的作用。参考文献：【1】《社会保障学》作者：刘晓梅、邵文娟【2】中国医药信息网【3】百度百科【4】《医疗保险学》作者：周绿林、李绍华