上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则福建中医药大学附属福鼎医院外科教研室谢文熙基本概念•消化道大出血：–成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20%；–末梢组织灌注差；–出现收缩压100mmHg，脉率100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现•上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道主要范围上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道大出血的主要病因•胃十二指肠溃疡约占50%•门静脉高压症约占25%•出血性胃炎约占5%•胃癌约占2%～4%•胆道出血上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则全身性疾病•尿毒症•血液病：血友病•血管性疾病：过敏性紫癜•结缔组织病：系统性红斑狼疮•应激相关胃粘膜损伤消化性溃疡门脉高压食管静脉曲张出血性胃炎胃癌贲门黏膜撕裂综合征胃恒径动脉破裂出血胃肠间质瘤胃间质瘤临床表现•呕血与黑便•失血性周围循环衰竭•贫血与血象变化•发热•氮质血症伴发症状•伴腹痛：PU、胃癌•伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌•伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病•伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤•皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病重点关注•出血速度和量•出血是否停止？•是否上消化道出血？估计失血量•大便隐血–5~10ml/24h•黑便–50~100ml/24h•呕血–胃内积血250~300ml•中枢神经症状–500ml•低血容量休克–短期内出血1000ml上消化道出血危险程度分级ClassIClassIIClassIIIClassIV失血量ml≤750750~15001500~2000＞2000失血%≤1515~3030~40＞40脉率bpm≤100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降CNS症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/意识模糊意识模糊/嗜睡提示危重的临床征象•心动过速100bpm•收缩压≤90mmHg•体位性低血压：体位变化时收缩压下降≥15mmHg或脉率加快≥10bpm•四肢厥冷•晕厥•进行性/活跃地呕血•枣红便出血持续的判断•心率减缓后又复增快、血压下降•反复呕血或黑便增多、稀薄便•虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善•红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高•补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高再出血几率的判断•出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小•既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大上、下消化道出血鉴别1、下消化道出血—罕见呕血2、小量上消化道出血可以不呕血3、上消化道大出血可以呕血，也可以便血4、呕吐咖啡色血—RBC经胃酸作用后变成“正铁血红素”5、“柏油样”—HB经肠道的硫化物作用形成“硫化铁”大出血？出血性状与部位症状上消化道下消化道呕血Hematemesis几乎肯定是罕见黑便Melena很可能有可能便血Hematochezia有可能很可能便中带血丝Blood-streakstool罕见几乎肯定是大便隐血Occultbloodstool有可能有可能诊断与鉴别诊断•出血情况•病史•体检•实验室检查食管胃底出血•曲张静脉破裂出血•来势凶猛、一次出血量常达500~1000ml•常引起休克•呕血为主，单纯便血少见•非手术治疗过程中可再度出血胃十二指肠球部出血•溃疡、出血性胃炎、胃癌出血•一次出血量一般不超过500ml•并发休克较少•呕血为主，也可便血为主•积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血球部以下出血•胆道出血•出血量不多，约200~300ml•很少引起休克•便血为主•周期性复发，间隔期1~2周病史特点•消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛•门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史•出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克•胃癌进行性体重下降和厌食•胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症体检要点•一般情况出血量估计•鼻咽部检查出血是否源于上消化道•门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌/蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水•胃癌特殊体征上腹肿块远处转移•胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸蜘蛛痣肝掌腹壁皮下静脉曲张CaputMedusae实验室检查与影像学表现•血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能•胃镜•X线钡餐检查•选择性动脉造影•放射性核素扫描检查•B超、CT检查血液生化的变化•1小时后血小板计数升高•2~5小时白细胞计数增多•数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常胃镜•兼具诊断/治疗双重作用•最可靠最有效•应在出血后24~48小时内进行•禁忌–血流动力学不稳定–严重心功能失代偿–急性心肌梗塞–脏器穿孔24h内阳性率可达95%不容易再出血溃疡底部黑斑10%机会再出血溃疡内含血块22%机会再出血溃疡底部血管可见43%机会再出血溃疡活动性出血55%机会再出血门脉高压食管静脉曲张门脉高压性胃病胃癌胆道出血EST术后出血X线钡餐检查•没有内镜检查条件•出血停止后36~48小时内进行•气钡对比检查可发现较大病变食道中段憩室出血食道下段静脉曲张选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血数字减影血管造影（DSA）十二指肠出血栓塞前十二指肠出血栓塞后放射性核素扫描•静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描•出血速度0.1ml/min即可显像•缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓B超/CT•对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血有一定诊断价值临床处置原则•初期评估及处理•止血•鉴别诊断•治疗原发病一般急救措施•体位•保持呼吸道通畅•活动性出血时禁食初期评估及处理•血流动力学监测•开放静脉通路•放置鼻胃管或三腔二囊管•血型鉴定、交叉配血•留置导尿开放静脉通路•至少双路•其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压•短而粗的套管针•先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1鼻胃管的临床价值•鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃•鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下•抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血止血治疗（一）非曲张静脉出血的止血方法抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素or硬化剂多见于溃疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其他：手术出血量大、速度快、再出血及死亡率高止血治疗(二）止血措施•胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂H2受体阻滞剂•门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素•凝血功能异常新鲜冰冻血浆凝血因子•血小板减少单采血小板•指征–食管静脉曲张出血–有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血硬化剂注射及套扎模式图食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中止血夹激光止血加热探针非静脉曲张性出血处理原则•首选治疗性胃镜•如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂•两次胃镜止血失败需考虑手术•其余手术指征–危及生命的活动性出血，复苏无效–伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症–消化性溃疡正规治疗无效非静脉曲张性出血手术方式•不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查–首要目标止血，条件许可行治愈性手术–探查顺序①胃十二指肠②肝脾/胆道③上端空肠–切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点•消化性溃疡和应激性胃炎–迷走神经切除术–胃切除–溃疡缝扎•胃肿瘤–胃切除•胆道出血–自限性，很少需要手术迷走神经切断术胃大部切除术BillrothI式吻合术静脉曲张性出血处理原则•药物治疗+三腔二囊管压迫•胃镜下套扎或硬化剂治疗•transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)经颈静脉肝内门体分流术–有效率90%–1年内再出血率16~30%–6月内失功率50~60%–脑病发生率25~35%–30天死亡率14~16%–可作为移植等待期的临时治疗措施•ChildA&B–手术（分流或断流）•ChildC–肝移植三腔二囊管三腔二囊管用法•证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管•涂上石蜡油，插管至胃腔•先向胃囊充气150～200m1•牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置•观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气•食管气囊为100～150m1放置三腔二囊管后•应抽除胃内容•用生理盐水反复灌洗•观察胃内有无鲜血吸出•无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。•出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊•再观察12～24小时，如确已止血方可拔管三腔二囊管并发症、注意事项•防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理•防止误吸：头部侧转•防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天TIPS8-12mm静脉曲张性出血手术方式•急诊:断流术–脾切除–胃底食管血管离断–食管下段横断•ChildA/B:分流术或断流+分流术–非选择性分流•止血效果好•40~50%肝性脑病–选择性分流•保持门脉入肝血流•10~15%肝性脑病•可产生腹水•ChildC:肝移植门脉系统断流术•将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血•解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题•手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血•入肝血流增加，肝性脑病机会低•胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病•术后侧枝血管重建，复发再出血率较高断流术食管下段横断分流术•将门脉系血流向体静脉系分流•降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险•术后再出血率较断流术低•手术操作复杂，对肝功能要求高•门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病•分流口径过小，容易堵塞门体分流•门脉血流不经肝脏代谢•易致肝性脑病•限制性分流•口径需严格控制选择性分流（远端脾肾分流）•仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险•不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗切口多采用上腹正中切口，或右侧经腹直肌切口剖腹探查初步探查胃、十二指肠和空肠上段检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查切开胃壁，探查胃腔检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以上系统探查步骤，避免遗漏病变剖腹探查的顺序和原则