抓住机遇找准切入点落实全科医生制度

抓住机遇找准切入点落实全科医生制度一、迎接全科医生新时代GeneralPractitioner,GPFamilyPhysician/Doctor国务院《全科医生制度》设计—到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。人人享有家庭医生保基本强基层建机制的最突出体现世界：基层（社区）医疗的重要作用Primarycare——是实现人人健康目标的基础体现了现代社会的基本人权2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的《阿拉木图宣言》发布30周年。在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，《世界卫生组织宪章》阐述的核心观念和《阿拉木图宣言》提出的价值观已被验证，至今仍然正确。但是：卫生改革的目标还没有实现……PrimaryCare—基层医疗价值的发现与再认识基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得关注母婴健康集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患当前基层医疗改革重点转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障关注社区中每个人的健康对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病Reference:WorldHealth2008Report基层医疗以往的经验与当前改革重点实施基层医疗的早期尝试改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教育基层医疗作为医院的对立物而存在基层医疗服务廉价，投资不高当前基层医疗改革重点提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响基层医疗协调各级卫生部门对需求进行综合应对基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案Reference:WorldHealth2008Report生活方式管理疾病筛查/常见病诊疗慢性病随访管理并发症发现/转诊前处理出院后康复是卫生保健系统的-基础-门户疾病确诊治疗方案确定疑难重症救治医院基层社区基层医疗英美等国研究揭示：增加GP数量可明显降低居民死亡率英国：全科医师人数越多的地区，15-64岁居民的标化全因死亡率越低每10,000人口配置的全科医师增加15-20%，居民死亡率就会减少约6%美国：基层保健医生增加20%，死亡率就会减少5%(10万人口减少40人死亡)每10,000人增加1名家庭医生(大概33%的增长率)，则10万人口就会减少70人死亡专科医生如增长8%，死亡率就会相应增长2%台湾1970s台大医学院建立家庭医学科1980s阳明医学院培养全科公费生（群医中心）1995年3月全民健保开始实施，家庭医师得以提供预防医学健康检查服务2003年11月后SARS时期基层卫生建设计划出台，倡议构建健全的社区医疗体系2004年7月卫生署委托各教学医院举办毕业后一般医学训练(PGY1课程)2006年1月卫生署在彰化县实施社区医疗群共同照护体系试点计划在全面推行社区医疗群体系基础上，2013年开始试行按人头预付制（capitation）支付方式保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$■Capitation—按人头预付式付费GP如何为保险/健康守门？WHO和WONCA共同指出：在新世纪中平均每2000居民配备1名全科医师才能满足人们对基层卫生保健的需求赋予全科医生“守门人”使命——守住民众健康之门——实现全民最大健康目标守住医疗保险之门——实现卫生资源最大效益主要任务：基层医疗+健康-慢性病管理——适应民众和医保的需要/需求二、落实GP制度面临挑战落实全科医生制度面临挑战—基层医疗岗位如何产生吸引力/凝聚力？全科医生地位待遇通过什么来改善？民众能够相信/高度利用基层医疗吗？基层医生自主权增加了，有风险怎么办？服务质量与效率的关系如何处理？基层医疗管理机制能创新吗？“2015:18万；2020:30万”的目标能完成吗？……对全科医生的需要/需求——针对不同层次与不同类型的个体/群体，可分为：全科医生：基层全科医疗强调社区常见疾病诊疗康复（方便性）对慢性病人进行长期系统管理家庭医生：个人/人群健康管理强调全生命周期的针对性健康管理（主动性）对责任者（病人/高危者）进行长期系统管理提供医疗/健康相关问题咨询及服务的协调—初级（欠发达）—高级（富裕）合格的GP从何而来？—最大挑战！国家计划：2015:18万/2020:30万规范化培训（5+3；3+2）转岗培训（脱产1年以上）为此建设的：各级GP培训基地（以大医院为主+社区）师资队伍（以专科医生为主+社区）等不及走不开数量？-模式/思路有别-示范作用：1，有限；2，正性/负性？合格的GP导师从何而来？—“鸡生蛋”？“蛋生鸡”？都会在医改实践中逐渐形成（养成）—中国GP养成的政策环境与基地何在？就在国务院《GP制度》设计之中！三、落实GP制度可能的切入点国务院《GP制度》中指出：建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向深义何在？落实GP制度的切入点1：通过执业方式/支付方式/服务模式/诊疗制度改革，把GP变成家庭医生（FP）——自主执业，自行选择服务地点、人群、主要服务（研究）方向、服务团队构成、开业形式等与服务对象（个人及家庭）签约，形成相对固定的医患关系提供全生命周期健康管理服务，担当健康守护人与各类医疗（健康）保险签约，担当保险守门人形成高权利、高地位、高责任、高待遇的FP阶层GP执业方式改革可以选择——多种方式执业多地点执业各类签约人群按需提供服务按需组建团队职业生涯设计……医生的执业制度与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关：只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大限度地发挥其作用GP支付方式改革工资收入单位为主医保为主服务费为主(人/次)管理费为主(人/年)其他：政府购买公卫服务居民购买非约定服务支付方式改革—涉及动力的关键环节经济学概念：激励相容新医改能否成功的根本，就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制，实现各方利益的“激励相容”，使得那些符合患者利益的做法，也符合医疗机构及医生的利益——使医疗机构及医生在追求自身利益的同时，也最大化地实现患者利益支付改革：后付制预付制：-总额预付（基层占比？）-按病种付费-按人头预付……签约服务—改善GP待遇的突破口全科医生制度的核心是通过改革基层医疗管理机制，增加GP的自主权、改善其地位待遇，吸引众多合格的医生到基层服务。我国大部分医生属于医疗机构（事业单位）的员工，要实现这些改革阻力重重签约服务就是实现改革的一个可能的突破口签约服务的益处有助于形成良性医患合作/互动关系，有利于守门人作用的发挥能在服务人群构成、服务内容方式及自我业务发展等方面增加医生的自主权能使服务者获得与签约人数及服务内容相匹配的业务收入（共同支付，主要由医保支付），建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制提高服务质量和供给效率，以及服务者对需求的“反应性”程度，并实现居民对医生的有效监督签约居民服务费构成（设想）一般居民：医保80%政府（公卫）10%100-200元/人/年？个人10%中产以上群体：多样化，如：医保30-50%单位/个人50-70%300-1000元/人/年？个人投入有助于保持关系、加强同盟、有效利用资源政府应引导个人/家庭花钱购买健康服务，使健康消费成为拉动内需新的经济增长点。（美国家庭支出中1/7的花销为健康消费）GP服务模式改革问病开药——首诊转诊治病救人——健康疾病一体化管理以病为本被动服务——以人为本主动服务综合、连续、协调、可及……水平/态度/能力↑↑↑GP诊疗制度改革家庭医生制（医保守门人）与医院/专科医生关系与养老体系关系与社工体系（民政）关系……多重重要社会角色国务院助推健康服务业2013.8.28健康服务业包括医疗护理、康复保健、健身养生等众多领域，是现代服务业的重要内容和薄弱环节。随着生活水平提高，广大群众对健康服务的需求持续增长。要……加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展。这是满足群众迫切需要、提升全民健康素质、保障和改善民生的又一重大举措，也是提升服务业水平、有效扩大就业、形成新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手。重点：增加供给核心：确保质量关键：改革创新多措并举发展健康服务业。放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本依法依规以多种形式投资健康服务业，加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策，使社会力量成为健康服务业的“劲旅”加快发展健康养老服务。加强医疗卫生支撑，建立健全医疗机构和老年护理院、康复疗养等养老机构的转诊与合作机制。发展社区、农村健康养老服务丰富商业健康保险产品。支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励以政府购买方式，委托商业保险机构开展医疗保障经办服务，使面向全民的“健康网”更加牢固培育相关支撑产业，加快医疗、药品、器械、中医药等重点产业发展。提升中医药医疗保健服务能力。壮大健康服务人才队伍，鼓励社会资本举办职业院校，规范并加快培养护士、养老护理员、康复治疗师等从业人员前景——健康产业正以不可阻挡的势头加速发展，很快将会替代IT产业成为又一推动世界经济发展的新动力我国目前健康服务业仅占GDP的5%左右，而美国2009年已达到17.6%。这表明，在保证基本医疗卫生需求的基础上，人民群众正迫切期待多元化的健康服务供给，我国健康服务产业发展具备巨大潜力。据权威部门测算，到2020年我国健康服务业总规模将达到8万亿元以上动员组织社会资源发展健康产业社会资源，例如：企业转型CHS机构大企业保险公司市场——客户（特需服务：二八定律）改革将吸引众多医生参与—报酬可观业务充实自我发展地位改善回归医生本性放开手脚释放能量高成就感医院/退休/药企+学生……落实GP制度的切入点2：全方位建设GP师资队伍——医院专科师资团队老中青相结合（抢救老一代经验！）社区全科师资团队医护技药管、其他相关者全员参与实行相应的考核激励制度打破“大锅饭”与造假弊端！—与签约服务相联系以全科医学科作为医院师资核心对本院——-盲目病人分诊；疑难病人首诊-主持/协调GP培训与双向转诊（PGＹ１）-可承担健康管理服务对社区基地——-业务输出：多点执业-业务指导：现场带教-基地/学科建设：参与策划/实施（协助科研）维系关系的纽带开发市场的先锋整合资源的发动机全力推进社区师资团队建设全科团队建设之道——干中学从亲身经历的痛苦经验中学习（案例讨论）互动学习（宽容——安全文化）注重学习的效果/效率（绩效—成就感）全力推进社区师资团队建设根据岗位需求开展日常业务讨论（全员）—GP宗旨/价值观/态度社区工作方法/沟通技巧医生基本功临床思维/相关技能（门诊急诊急救）慢性病管理（三级预防，指南实施）全生命周期健康管理（咨询能力）医药新知识信息系统/自我审计考核/自学能力（个人/团队）卫生经济学意识/能力教学能力……针对性实用性多样性互动性学用结合GP制度试点GP培训基地制度试点：数改联动吸引人才创新机制细化功能形成GP团队各种角色与关系(护士/药师/HE师/社工/康复医师/士/其他辅助人员…）为师资队伍建设搭好平台为GP培训基地提供素材（固定人群：问题/需求/案例）主动性创造性成就感自豪感凝聚力GP人才养成环境为培养合格GP搭建平台—GP导师职业魅力：社会地位，上乘待遇专业价值，高成就感GP导师带教魅力：实践教学，言传身教临床思维/技能训练吸引、凝