危重患者的护理评估与观察

急危重症患者的护理评估及观察什么样的病人算是急危重症病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1Cardiopalmus心悸C2Coma昏迷D.Dying（die）正在发生的死亡（心脏骤停时间不超过8-10分钟）护理评估的概念护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察(连续不断)。护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料急危重症患者护理评估的目标•在ICU工作的各个环节中，•处处体现质量为本，•效率优先的原则。•提高危重病人抢救成功率•降低死亡率•减少并发症急危重症患者的护理评估入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评估转科的评估转院、出院的评估个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？情景一了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前评估123入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。病史入科时评估面罩吸氧经一条留置针静脉输液无其它管道情景二患者入室即刻评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危急的状况A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧人工呼吸第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质量）第四步评估Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程生命“八征”1、体温（T）：正常36-37℃2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳4、血压（BP）：高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压≥90mmHg。低血压：收缩压≤90mmHg和（或）舒张压≤60mmHg。临界高血压：收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS≥9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。生命“八征”6、瞳孔（A）：正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)病情变化时评估当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景三病人心跳骤停时护士应怎么做?1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.解决最危急状况患者留置经口气管插管12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：尿量连续2小时尿量15ml患者排出约600ml血性大便呼吸机高压报警情景四解决最危急状况1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？问题解决最危急状况有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查患者入室24小时评估情景五情景五患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如何？全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理外出检查管理接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？情景六外出检查管理出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员转科时评估评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药转运、出院时评估评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷急危重症患者处理特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病”--判断、但暂不诊断--对症、但暂不对因--救命、但暂不治病先“开枪”、再“瞄准”A.呼吸困难（Asphyxia）:端坐体位；立即开放气道；给予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速补液扩容C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉通路C2.昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路D.濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复苏；电除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施(1)体位—仰卧、侧卧或端坐卧(2)开放气道—保持呼吸道通畅(3)有效吸氧—鼻导管或面罩(4)建立静脉通路—应通畅可靠(5)纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液急危重症病人的管理思维病情突变：患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种变化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。不少病情突变-源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。---批判性思维危重患者的病情记录危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。差错事故的发生要追本溯源-可能存在的问题﹠观察不到位﹠轻视病情﹠麻痹﹠麻木﹠基本理论不牢﹠熟视无睹﹠人员配置不够，“我很忙”﹠盲目的轻信﹠“传声筒、呼叫铃”危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!