MR检查知情同意书

XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名:性别:年龄:科室:床号/门诊号:您好！欢迎您前来我科行MRI检查。在检查之前，您和您的家属必须对以下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MRI检查室内的磁场强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人体伤害。因此，MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。二、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、禁忌证：（1）体内装有心脏起搏器，除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况；（2）体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置；（3）妊娠3个月内；（4）眼眶内有磁性金属异物。2、有下列情况者，需在做好风险评估、成像效果预估的前提下，权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。（1）体内有弱磁性置入物（如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等）时，一般建议在相关术后6～8周再进行检查；（2）体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时，视金属置入物距扫描区域（磁场中心）的距离，在确保人身安全的前提下慎重选择；（3）体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时，考虑产生的金属伪影是否影响检查目标；（4）可短时去除生命监护设备（磁性金属类、电子类）的危重患者；（5）癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者；（6）高热患者；（7）妊娠3个月及以上（非早孕期妇女如确有MRI检查需要，可在1.5T（含）以下的MRI设备上进行检查）；（8）体内有金属或电子装置植入物者，建议参照产品说明书上的MRI安全提示。3、检查前准备：（1）受检者检查前更衣，确认无铁磁性金属物品（如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等）被带入扫描室；（2）婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静；（3）腹部检查患者需配合呼吸，余部位检查患者需保持受检部位静止，以免造成图像运动伪影。三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。2、无严重肾功能不全。3、可能出现的不适和不同程度的过敏或不良反应。轻度不良反应：一过性胸闷及鼻炎、咳嗽、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、结膜炎、喷嚏。重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等。迟发性不良反应：肾功能不全的患者注射钆对比剂后可能会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后可造成关节固定和挛缩，甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化(NSF)。4、注射部位可能出现对比剂漏出，个别患者可能引起皮下对比剂积存，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等；极个别患者可能发生非感染性静脉炎。5、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、注射部位血管破裂的潜在危险。6、注射部位及全身可能出现其他不能预测的不良反应。7、如果出现不良反应，请与相关医师联系。8、增强检查结束后，受检者需留观15～30min，无不良反应方可离开。病情许可时，受检者应多饮水以利对比剂排泄。我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查，并签名确立。受检者签名：日期：年月日时分监护人/家属：与受检者的关系：日期：年月日时分