新中国成立以来我国农村合作医疗制度的发展历程

新中国成立以来我国农村合作医疗制度的发展历程[摘要]我国农村合作医疗起源于20世纪50年代初，发展于60年代，鼎盛于70年代，80年代出现严重萎缩。从90年代起，我国开始探索社会主义市场经济条件下的农村合作医疗事业发展道路，采取“以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的办法，尝试建立农村合作医疗基金。进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索、全面推进、基本覆盖三个阶段六年时间的努力，在2008年基本建立起了新型农村合作医疗制度。[关键词]农村合作医疗；体制改革；发展历程新中国成立后，党和政府始终努力寻求解决我国农村缺医少药状况的方法，积累了许多经验和教训，探索出一条具有中国特色的农村医疗卫生事业发展道路，基本建立起了由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，受到广大农民群众的普遍欢迎。一、建国初期对农民互助互济性质农村合作医疗的探索新中国成立后，农村缺医少药的现象非常严重，农民看病难问题相当突出。党和政府十分重视农村医疗卫生事业的发展，提出医疗卫生要“面向工农兵”，将农村“有医有药”作为发展我国医疗事业的首要目标。［参见《当代中国》丛书编辑委员会：《当代中国的卫生事业》（上），中国社会科学出版社1986年版，第3页。］我国农村合作医疗制度，最初是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。［《当代中国的卫生事业》（下），第65页。］东北地区的农民率先采取合作制和群众集资的方式创办农村基层卫生机构，以解决农村缺医少药问题。1952年9月27日，《人民日报》发表了《三年来中国人民的卫生事业》一文，对农民互助性的合作医疗给予充分肯定。［参见李德全：《三年来中国人民的卫生事业》，《人民日报》1952年9月27日。］到1953年底，全国县医院和卫生院已经从解放前的1437所发展到2102所，并且开始发展县以下的区、乡基层卫生组织，为农村合作医疗制度的起步奠定了良好的基础。［《当代中国的卫生事业》（上），第8页。］农业合作化运动进入高潮后，农村合作医疗有了较大的发展。1955年，山西、贵州、上海、山东、河南、河北、湖南等地农村，相继建立了一批由农业合作社兴办的保健站和医疗站。如山西省高平县米山乡创办了“医社结合”的保健站，采取由社员群众出“保健费”、生产合作社出公益金补助相结合的办法，以解决农民的就医问题。这一做法得到山西省委、省政府和卫生部的肯定，认为初步实现了走上集体化的农民“无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠”的理想。［汪时东、叶宜德：《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》，《中国初级卫生保健》2004年第4期。］随后，全国陆续出现了形式多样的互助性农村医疗室（站）。1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄农民创造性地提出“社办合作医疗”一词，以后得到了广泛沿用。“大跃进”开始后，农村合作医疗一度出现了吃大锅饭的现象，有的地方农民看病不花钱，医药费从集体公积金中列支，但没坚持多久，许多卫生站就因经费困难而停办。1959年11月，在山西省稷山县召开的全国农村卫生工作会议对农村合作医疗制度予以肯定。会后，卫生部党组向中共中央上报了《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》。该《意见》认为：人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱，一种是实行人民公社的社员集体保健制度。根据目前的生产发展水平和群众觉悟程度等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。同时，首次在中央部委文件中使用了“合作医疗”一词。1960年2月，中共中央转发了这个文件，要求各地参照执行。这是建国后中央下发的第一个有关农村合作医疗的文件，对农村合作医疗的发展起到了积极的指导作用。此后，全国各地农村相继建立起一批以集体经济为基础，集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。此时的农村合作医疗还处于探索阶段，医疗条件简陋，医务人员业务水平偏低，管理制度也不健全。尽管如此，建国初期农村合作医疗的出现，一定程度上缓解了农村缺医少药的状况，为以后农村合作医疗的全面创建奠定了基础。20世纪60年代，农村合作医疗在曲折中发展。农村看病难问题虽有一定改善，但农村医疗保障的供需矛盾仍然非常突出。为了更好地解决农民看病难问题，卫生部根据中央指示，于1964年4月下发了《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》，提出：“在3—5年内，争取做到每个生产大队都有接生员，每个生产队都有卫生员。”昆明医学院健康研究所编《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版，第5页。该《意见》对农村医疗队伍建设和医疗事业的发展，起到了积极的促进作用。1965年1月，毛泽东结合当时正在进行的农村社会主义教育运动，发出了“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的号召。同年6月26日，毛泽东针对我国医疗资源布局不合理和农村缺医少药等问题，作出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。9月，中共中央批转了卫生部党组《关于把卫生工作重点放到农村的报告》。此后，在各级党委、政府的重视下，农村合作医疗进入迅速发展阶段。一方面，一大批城市、部队“巡回医疗队”下到农村，为农民看病治病；另一方面，“巡回医疗队”又积极培训农村医生，扩大了农村医疗队伍，提高了农村医疗服务水平。至1965年，山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等地的部分农村，实行了农村合作医疗。［参见《当代中国的卫生事业》（下），第65页。］二、“文化大革命”期间农村合作医疗的超常规发展“文化大革命”期间，农村合作医疗出现了超常规的发展态势。1968年11月，毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”。12月5日，《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道，介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。报道认为，合作医疗制度解决了农民群众看不起病，吃不起药的困难，农民的身体健康有了基本保障，“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根”。参见《人民日报》1968年12月5日。随后，《人民日报》用一年时间，连续组织了23期专稿，开展大讨论。其主题是赞扬合作医疗制度的优越性，交流巩固和发展合作医疗的经验，提出进一步搞好合作医疗的建议。在这次大讨论的推动下，从1969年起，全国出现了大办农村合作医疗的热潮。1976年7月，卫生部向中共中央、国务院递交书面报告，总结全国农村合作医疗事业的发展情况，高度肯定了赤脚医生在农村卫生事业中的积极作用，并建议：“赤脚医生、合作医疗已经发展起来的地方，要抓紧充实提高；还没有办起来的地方，特别是国防边境、少数民族地区、高寒山区、老革命根据地、渔区、牧区，要积极地、有步骤地、因地制宜地尽快办起来。”据1977年底统计，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，人口覆盖率达80%以上。全国赤脚医生达150多万人，生产队的卫生员、接生员共有390多万。最鼎盛时，农村从事医疗卫生工作的（不脱产）人员达500多万。［参见卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生改革与发展文件汇编（1951—2000）》，第419页。］农村合作医疗不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上也得到了好评。1974年5月，在第27届世界卫生大会上，中国农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注，引起了许多国家的极大兴趣。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”［李砚洪：《赤脚医生》，《北京日报》2008年1月22日。］在此期间，由于受“文化大革命”极左思想的影响，农村合作医疗也存在着许多问题：一、各地以政治运动形式推进农村合作医疗，以迎合政治需要，客观上扭曲了农村合作医疗的性质；二、片面追求医疗费的减免率，甚至搞“一刀切”，形式主义较为严重；三、缺乏有效的管理机制，不管有病无病，大病小病都要开药、开好药，导致医疗资源的浪费；四、缺乏有效的监督机制，一些地方出现了挪用合作医疗资金、胡乱报销等问题，出现“群众交钱，干部吃药”、“干部吃好药，群众吃草药”等现象；五、通过行政手段配置农村医疗资源，违背了经济和社会发展规律。总之，这一时期的农村医疗保障体系框架脆弱，脱离农村生产力水平，在很大程度上处于畸形发展状态。三、20世纪80年代农村合作医疗一度出现严重萎缩中共十一届三中全会后，党中央、国务院首先对农村合作医疗进行制度化的改革尝试。1978年3月5日，全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》规定：“国家逐步发展社会保险、社会救济、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”《人民日报》1978年3月8日。从而把农村合作医疗事业纳入法律范畴。1979年12月，卫生部等五部委联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，这是实行改革开放后国家颁布的第一个有关农村合作医疗的规范性文件，拉开了农村合作医疗制度改革的序幕。该文件对农村合作医疗的举办形式和管理机构、基金和管理制度、医务人员管理、药品管理等问题作了全面细致的政策性规定，试图摆脱长期以来的政治束缚，使农村合作医疗步入规范化的轨道。参见《人民日报》1979年12月24日。但是，由于历史遗留问题太多，农村合作医疗制度改革举步维艰。1980年，卫生部进行了专题调研。据统计，全国约有90%的行政村（生产大队）实行合作医疗，覆盖了农村85%的人口。全国共有125万名赤脚医生，承担了农村医疗服务的主要任务。［《农村卫生改革与发展文件汇编（1951—2000）》，第419页。］但是，农村医务人员业务素质良莠不齐、待遇偏低等问题十分突出。1981年2月，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》。《报告》认为：“赤脚医生是农村开展医疗卫生工作和计划生育工作的重要力量，其中约1/3左右的人已达到相当于中专水平。他们同民办教师一样，是农村的知识分子、技术人员。”《报告》提出：“凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给乡村医生证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”同时，为了改变长期以来由贫下中农管理农村卫生事业的做法，《报告》建议：“赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责。”［参见《人民日报》1981年3月25日。应当说，这是一个巩固、完善合作医疗制度的重要文件。］20世纪80年代，农民生活水平的提高、农村医疗卫生保障供需矛盾的日益尖锐，导致农村合作医疗因不适应经济和社会的发展而出现了严重萎缩。据1989年底统计，全国农村合作医疗的参与率仅剩4.8%，且大多数农村医疗卫生机构已经解体。这主要有以下原因：一、80年代初，我国对125万名赤脚医生进行了统一考核，结果只有64万人通过并获得“乡村医生”证书，农村医务人员的锐减，必然影响合作医疗事业。1985年，卫生部决定停止使用赤脚医生名称。二、农村合作医疗实质上是一种集体福利事业，实行家庭联产承包责任制后，农村经济结构的转变使得用于集体福利的经费大幅度减少，造成合作医疗经费匮乏。另一方面，农村政策放宽后，增加了许多就业门路，一部分农村医务人员弃医改行，加速了农村合作医疗事业的萎缩。三、一些地方领导错误地将农村合作医疗作为“文化大革命”极左思想的产物加以否定。农村合作医疗出现困境和萎缩之后，卫生部等相关部门先后进行了一系列的专题调研：如1985—1993年，卫生部与美国兰德公司合作在四川简阳、眉山两县进行了“中国农村健康保险制度系列研究”；1987年，卫生部与安徽医科大学联合进行了两省一市“农村合作医疗保健制度系列研究”；1988年，卫生部政策与管理研究专家委员会进行了“中国农村医疗保健制度研究”，从而为农村合作医疗制度改革奠定了基础。四、20世纪90年代农村合作医疗逐步走出低谷农村合作医疗的萎缩，引起党和政府的高度重视。1990年6月，卫生部等五部委向国务院递交了《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，分析