患者诊疗授权委托书

患者住院诊疗授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________有效身份证件号码：______________________________________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他：_____________委托人声明：本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。