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第八章精神分裂症病人的护理浙江省立同德医院冯怡【学习目标】掌握:精神分裂症的概念;精神分裂症的护理。熟悉:精神分裂症的临床特点及临床分型;精神分裂症的治疗原则。了解:精神分裂症的流行病学;精神分裂症的病因及发病机制。运用:能运用所学知识正确判断精神分裂症的主要临床症状;能运用护理程序对精神分裂症患者进行相应的护理。内容导航第一节概述第二节精神分裂症患者的护理讨论与思考123第一节概述一、概念二、流行病学三、病因和发病机制四、精神分裂症的临床表现及常见类型五、治疗与预后精神分裂症是一组病因未明的常见精神障碍。多起病于青壮年,主要表现为认知、情感、意志行为等多方面的障碍,以精神活动和周围环境不协调,自身知、情、意不协调和人格解体等“分裂”症状为主要特征,故称分裂症。通常无意识障碍和明显的智能障碍,病程多迁延,呈反复加重或恶化,部分患者最终发展为整体功能衰退。一、概念精神分裂症是一组病因未明的精神疾病,具有思维、情感、行为等多方面的障碍,以精神活动脱离现实与周围环境不协调,自身知、情、意不协调和人格解体等“分裂”症状为主要特征。意识清晰、智能尚好二、流行病学010203发病率患病率精神分裂症是精神障碍中患病率最高的疾病之一,可见于各种社会文化和各地理区域中。该病在成年人中的终身患病率10‰左右,每年新发病率在0.22‰左右。发病年龄性别社会经济状况国内的大多数流调资料提示,精神分裂症的发病高峰年龄段集中在成年早期,男性15~25岁,女性25~29岁。女性患病率略高于男性。城市精神分裂症的患病率高于农村,并且患病率与家庭经济水平呈负相关。西方国家调查,低社会阶层人群和无职业人群的发病率高。三、病因和发病机制神经生化因素遗传因素不良的生活事件、经济状况、病前性格、家庭环境及父母的养育方式等生物学因素心理社会因素脑结构异常宫内感染和产伤1.遗传因素•国内外家系调查、双生子及寄养子等研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。其一级亲属患精神分裂症的危险度比普通居民高10倍以上。与患者血缘关系越近,患病率越高,单卵孪生的同病率是双卵孪生的4~6倍。精神分裂症是一个遗传学模式复杂、具有多种表现类型的疾病,确切的遗传模式不清,大多认为是多基因遗传,也有研究认为是遗传易感性和环境因素共同作用所致。神经生化异常脑结构异常遗传因素宫内感染产伤生物学病因2.神经生化异常该假说认为精神分裂症是中枢DA功能亢进,或由于DA受体增加导致对DA的敏感性增加所致。不少研究表明,精神分裂症患者血清DA主要代谢产物高香草酸(HVA)增高,未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2数量增加。而经典抗精神病药物(氯丙嗪)则是通过阻断DA受体发挥治疗作用的。该假说认为精神分裂症的发生可能与5-HT代谢异常有关。近年来,临床上非典型(新型)抗精神病药物的广泛应用,使得这一假说在精神分裂症发病机制中的作用再次受到重视。该假说认为中枢谷氨酸功能不足是精神分裂症可能的病因。抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。.5-羟色胺假说谷氨酸生化假说多巴胺假说神经生化异常脑结构异常遗传因素宫内感染产伤生物学病因3.脑结构异常•CT和MRI检查发现,精神分裂症患者的大脑结构与正常同龄人对照,有明显的异常,部分患者脑室扩大,脑皮层额部及小脑结构较小。解注神经生化异常脑结构异常遗传因素宫内感染产伤生物学病因4.宫内感染和产伤解注•有研究表明,母孕期病毒感染,或患产科并发症较多的新生儿,其成年后患精神分裂症的几率明显高于对照组。神经生化异常脑结构异常遗传因素宫内感染产伤生物学病因(二)心理社会因素•不良的生活事件、经济状况、病前性格、家庭环境及父母的养育方式等心理社会因素,在精神分裂症发病中可能起到了诱发和促进作用解注四、精神分裂症的临床表现及常见类型前驱阶段发展阶段ClicktoaddTitle性格改变类神经症样症状语言和行为的改变•感知觉障碍•思维障碍•情感障碍•意志与行为障碍•紧张综合征•自我意识障碍•自知力后期阶段•临床痊愈•残留部分精神症状症状;•呈发作性;•迁延恶化衰退(一)前驱阶段(早期症状)•前驱阶段是指在明显的精神症状出现前,患者仅出现一些非特异性的早期症状。由于早期症状不具有特异性,症状的出现频率较低,患者对其有合理化的解释,且其他方面基本正常,不易发现,尤其是隐匿或缓慢起病的患者更易被忽视。如果能早期识别和早期诊断,其预后可能会大大改善。类神经症样症状言语和行为改变性格改变早期症状1.性格改变•原来勤快、热情、助人为乐、干净整洁的人变得懒散、对人冷淡、漠不关心、与亲友疏远、孤僻、不注意个人卫生,不遵守劳动纪律,无故旷工旷课、迟到早退,工作学习能力下降等,易被误认为是思想问题或者工作学习压力过大所致,不易引起重视。解注早期症状类神经症样症状言语和行为改变性格改变2.类神经症样症状•主要表现为各种躯体不适、失眠及萎靡不振、疲劳、头痛、焦虑、抑郁、不典型的强迫症状、注意力下降等症状,易误诊为“神经衰弱”,但患者对症状的描述和态度不同于神经症,也不迫切要求治疗。解注早期症状类神经症样症状言语和行为改变性格改变3.语言和行为的改变•部分患者可因躯体疾病或受精神刺激等因素诱发,突然出现失眠、兴奋、言语与行为明显异常,少数会出现片断性幻觉妄想,或出现不可理喻的语言和行为,或苦思冥想毫无意义的问题,或说话颠三倒四、漫无边际、周围的人不可理解。解注早期症状类神经症样症状言语和行为改变性格改变(二)发展阶段(特征性症状)表现出精神分裂症最典型、最突出的精神症状,患者的精神活动脱离现实,与周围环境不协调,以及思维、情感、意志活动之间不协调,即精神活动的“分裂”。具有诊断意义。1.感知觉障碍2.思维障碍3.情感障碍4.意志行为障碍5.紧张综合征6.自我意识障碍7.自知力障碍(1)感知觉障碍•精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,包括幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等,以言语性幻听最为常见,可为评论性、议论性、命令性幻听。幻觉可影响患者的行为。例如,自言自语、侧耳倾听、与幻听声音争辩、愤怒,或表情痛苦、泪流满面,有的患者可在命令性幻听影响下发生自杀、自伤、毁物、伤人等行为。•在意识清楚的情况下反复出现持续性的、顽固的语言性幻听,是精神分裂症重要的症状。(2)思维障碍思维障碍①思维联想障碍③思维内容障碍②思维逻辑障碍①思维联想障碍思维散漫:交谈时患者对问题的回答不切题,所述内容游移于主题之外,结构松散、目的不明确,让人难以理解。思维破裂:是精神分裂症最典型的表现。患者的思维结构断裂,句与句之间互不相关,甚至词与词或字与字之间无意义上的联系,使听者完全无法理解和交谈。思维贫乏:患者感到脑子空空,没啥内容可想。回答问题时异常简单,空洞单调,多为“是”或“否”,很少加以发挥。思维贫乏常与情感淡漠、意志缺乏构成慢性精神分裂症的三主症。思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症最具特征性的障碍。②思维逻辑障碍逻辑倒错性思维:患者的推理缺乏逻辑根据,离奇古怪,不可理解,甚至因果倒置。语词新作:患者自创一些符号、图形、文字或语言并赋予特殊意义,不经患者解释旁人无法理解。诡辩性思维:缺乏现实意义和确切的根据,空洞议论,且拒不接受别人的批评和意见。病理性象征性思维:患者用某个具体的事物或概念代替某个抽象的概念,不经患者解释旁人根本无法理解。③思维内容障碍精神分裂症患者的思维内容障碍以妄想最为常见,原发性妄想对于精神分裂症具有特征性的诊断意义。临床上常见被害妄想、关系妄想及影响妄想,还可见疑病妄想、钟情妄想、嫉妒妄想,夸大妄想较少见。精神分裂症患者的妄想内容往往荒谬离奇、自相矛盾,有时为多个毫无关联的妄想,具泛化趋势。(3)情感障碍①情感淡漠:患者对亲友、同事漠不关心,对外界刺激均无动于衷。情感淡漠是慢性精神分裂症特征性的阴性症状之一。②情感反应不协调:患者对客观刺激表现出不相称或相反的情绪反应。例如,谈及自己和家人的不幸遭遇时满面笑容,流着眼泪唱欢快的歌曲等,情感反应与思维内容不相符合;或对外界刺激的反应过度,常常为一点小事暴怒、高兴或焦虑。(4)意志与行为障碍①意志减退或缺乏:慢性精神分裂症患者表现行为孤僻、被动、退缩,不主动与人来往,社会功能明显受损。病情严重时丧失对生活的基本要求,不料理个人卫生,整日呆坐或卧床,完全脱离客观环境。意志缺乏也是精神分裂症特征性的阴性症状之一。②意向倒错:少数患者可出现吃一些不能吃的东西(泥土、肥皂),无故伤害自己的身体。③行为障碍:部分患者可表现控制冲动能力减退,易激惹,严重者出现冲动与暴力行为,发生自伤、伤人毁物等。偏执型患者可表现出意志活动增强,四处奔波,千方百计收集所谓的证据。有的则出现违拗、刻板、模仿等动作或出现幼稚、愚蠢、离奇等动作。(5)紧张综合征包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现,是精神分裂症紧张型的主要诊断依据。紧张性木僵表现为精神运动性抑制。以缄默、随意运动减少或完全抑制为特征。病情轻时少语、动作缓慢、长时间保持一个姿势。常有违拗症、刻板言语和动作、模仿言语和动作、腊样屈曲、空气枕头、缄默症等,可持续数日或数月,可突然毫无原因地转为兴奋状态。紧张型兴奋表现为精神运动性不协调兴奋。病人常突然爆发兴奋冲动和暴力行为,或在室内来回徘徊,或不停原地踏步,或动作刻板,言语单调等持续时间较短,往往突然转为木僵状态或缓解。病情重时患者保持一个固定姿势,出现所谓“八不”状态(即不语、不动、不吃、不喝,面无表情、不解二便、不吐唾液、对任何刺激均不起反应)。(6)自我意识障碍患者认为自己的一部分内心体验或活动不属于自己,如头和身体分家,走路时自己的脚不存在,自己分裂成2个或3个人;在同一时间或不同时间内表现为完全不同的两种人格,或自称变成另一个人或某种动物,丧失“自我”的感觉。东邪西毒(7)自知力障碍精神分裂症患者多存在不同程度的自知力障碍,否认有病,不愿接受治疗,甚至拒绝、逃避治疗。当病情控制后,自知力逐渐恢复,患者会渐渐配合治疗。3.后期阶段•经治疗后,部分患者可获临床痊愈,即不存在精神病性症状,亦可残留类似神经症的症状。•部分患者可呈发作性。•部分患者迁延恶化,以衰退为转归。•英国学者Crom提出了精神分裂症阳性症状和阴性症状两个综合征的概念。•阳性症状指精神活动异常或亢进,包括幻觉、妄想、行为冲动紊乱、情感不稳定且与环境不协调等,也称为Ⅰ型精神分裂症;•阴性症状指精神活动减弱或缺乏,如思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退、社会隔离、反应迟钝等,也称为Ⅱ型精神分裂症。•研究发现两者在临床症状、疗效、预后、生物学基础上都有不同之处,据此将生物学和症状学结合进行分型,有利于临床治疗药物的选择。内容Ⅰ型精神分裂症(阳性症状)Ⅱ型精神分裂症(阴性症状)临床主要特征妄想、幻觉、冲动情感淡漠、思维贫乏对抗精神病药物反应良好差预后尚好差生物学基础多巴胺功能亢进脑细胞退化(额叶萎缩)(二)临床分型偏执型1青春型2单纯型3紧张型4未分化型5精神分裂症早期症状不具特异性,易被认为是神经衰弱或人格改变,不易被人注意和识别。当疾病发展到一定阶段,可根据临床占主导的症状将其划分为若干个类型。不同类型的起病形式、病程和临床表现均有所不同,对于药物选择、预后估计及病因学研究有一定的指导意义。1.偏执型偏执型又称为妄想型,临床上最为常见,发病年龄较晚,多在中年期,常缓慢起病。其临床表现以妄想为主,以被害、关系、嫉妒妄想和影响妄想为多见。妄想的内容多荒谬离奇、脱离现实,妄想的范围常逐渐扩大、泛化,大多患者可同时存在几种妄想。幻觉以批评、讽刺、威胁、命令等令人不愉快的内容多见。大多数患者不愿暴露自己的病态体验,沉浸在妄想或幻觉体验之中,行为孤僻,不与外界接触。情感表现多不稳定,易发怒、冲动伤人、自伤自杀等。患者在较长时间内人格相对完整,智能完好。该型自发缓解者较少,尽早系统治疗则预后较好。某男,30岁,未婚。半年前因失恋,开始精神萎靡、呆滞、失眠。此后,觉得同事常常“议论”自己,并与家人说“为什么我想的事同事都知道?”并怀疑有人在自己房间录音和录像。开
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