债权申报登记表

债权申报登记表编号债权人基本信息债权人名称证件号码法定代表人住所地开户银行银行账号开户名委托代理人信息代理人姓名证件号联系电话工作单位指定邮寄送达地址通讯地址收件人联系电话邮编债权申报情况债权形成原因原债权总金额（元）债务人已付金额（元）申报债权本金（元）申报利息（元）申报违约金（元）申报其他损失（元）申报债权总额（元）债权人权利说明债权有无财产担保有无生效法律文书其他权利说明备注事项债权人承诺：1、本债权人保证向管理人所提交的所有信息及文件材料均真实、有效，不存在任何变造、伪造等情形，因错误或虚假填报信息所产生的任何后果均由本债权人承担；2、本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认；3、债权申报人已全面、完整、知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，一切法律后果由本债权人承担4、债权证明材料在本表之后加债权人签章后按要求将复印件一式两份提交管理人，并同时提交原件核对。债权人（签章）：提交申报人（签名）：申报日期：年月日管理人声明：1.本表由债权申报网站自动生成，不得修改，修改内容与网上申报内容不一致的无效。2.本表仅用于债权人向管理人申报债权，不构成对无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的任何有效认定，亦不能作为任何对债权人有利的证据。