中山大学附属第一医院进修申请表

进修申请表JINXIUSHENQINGBIAO进修科别姓名选送单位名称选送单位地址邮政编码长途区号单位电话传真号码手机号码身份证号码：电子邮箱：填表时间年月日2姓名性别年龄张贴相片学历何时参加医疗工作健康状况所在科室职务职称政治面貌民族籍贯省县（市）医师（护士）资格证书编号医师（护士）执业证书编号单位级别请打（√）□医学院校□省级□地市级□县市级□中医院医院等级请打（√）□三级医院□二级医院□部队医院□其他注：我院宿位紧张，希自行解决住宿。如需安排住宿，住宿标1000元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。是否住宿本人学历及工作经历目前业务能力3进修目的要求进修时间□一月○三个月□四月○半年□七月○一年□十月选送单位意见签名：盖章年月日接收科室审查意见签名：年月日为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须仔细阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并表示愿意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。本人已认真阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并愿意自觉严格遵守协议条款。进修申请人：主管单位负责人（护理部主任）：（注：进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请）4电子附件粘贴处医生（护士/技术员）资格证电子附件粘贴处医生（护士）执业证电子附件粘贴处毕业证书电子附件粘贴处单位进修介绍函人事部门公章