陇西小学课后延时服务申请表

二七区陇西小学（含南校区）课后延时服务申请表为贯彻落实《教育部办公厅关于做好中小学生课后服务工作的指导意见》(教基一厅〔2017〕2号)要求，及市委市政府在2019年全市教育工作会议上关于“着力解决学后托管问题”的指示精神。二七区教体局将我校定为首批课后延时服务的六所试点学校之一，根据教体局的统一部署，计划于2019年11月11日起实施课后延时服务。现将有关情况告知如下：1.服务对象及内容：一至六年级学生，对于不能及时接送的学生进行课后看护服务。2.服务时间：下午放学后15:40——16:40。申请学生姓名性别班级家庭住址学生监护人信息监护人姓名工作单位联系方式父亲母亲其他联系人课后延时服务申请申请原因因___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________特申请参加二七区陇西小学（含南校区）2019年11月11日至本学期期末课后延时服务。监护人签名：年月日班主任意见签名：年月日