脑瘫的社区康复课件

1《物理因子治疗技术》主讲：肖晓鸿2012年3月脑瘫的社区康复一、脑瘫的概述（一）脑瘫的定义脑瘫(CerebralPalsy-CP)，又称大脑性瘫痪、脑性瘫痪，是指出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,还常常并发有癫痫、智力低下、语言障碍等表现。脑瘫概念的核心内容为三要素，即发育时期的脑损伤，非进行性运动障碍，永久性的姿势异常与异常运动模式。还有两个条件，即运动发育迟缓和异常姿势反射、异常运动模式。脑瘫具有发病率和患病率高的特点，其发病率在发达国家大约平均为0.2%左右，我国发病率约为0.15%～0.5%左右，大部分为中、轻度患者，全国分布不均，男性多于女性。人体大脑结构及主要神经中枢的发布示意图（二）脑瘫的症状1.脑瘫的主要症状脑性瘫痪临床表现多种多样。由于类型、受损部位的不同而表现各异，即使同一患儿，在不同年龄阶段表现也不尽相同。具体如下：（1）运动发育落后：表现为运动发育迟缓，比同龄儿童明显落后。具体如下：①100天不能抬头；②4个月后拇指向收,手张不开；③5个月后不会伸手抓物；④4—6个月不会笑，不认人，面貌异常；⑤8个月不会坐；⑥10个月不会爬；⑦15个月不会走。（2）主动活动减少：患儿的肢体很少主动动作，特别是下肢更为明显，常表现为偏瘫、双瘫、四肢瘫等。自主运动困难，动作僵硬，不协调，常出现异常的运动模式。（3）反射异常：原始反射延迟消失，保护性反射减弱或不出现。如坐位时，向各方向推患儿，患儿不会用手支撑。（4）肌张力异常及姿势异常：锥体外系或基底节有病变时，主要表现为异常动作、运动增强、手足徐动症、舞蹈症、肌强直；小脑有病变时出现共济失调、肌张力低下；大脑广泛病变时出现肌肉强直、震颤等。具体如下：①仰卧位：伸肌张力增高，颈向后伸，下肢伸或交叉，双手拿不到前方；②正中位：呈角弓反张，躯干伸展；③从仰卧拉起：不能抬头，头极度后伸；④直立位：下肢内旋伸直，足下垂，双腿交叉呈剪刀状；⑤从仰卧到坐起：头后倾，下肢伸，足跖屈，躯干后伸，伸肌张力增高。脑瘫患儿异常姿势示意图（二）脑瘫的症状2.脑瘫的主要并发症具体如下：（1）体格发育障碍：脑瘫病儿一般身长较正常儿童矮，营养也差，常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病。（2）智能、情绪障碍：并发智能低下率最高，多动、情绪不稳，自闭亦多，智商测定困难。（3）癫痫：据统计约有50%的脑瘫患儿伴发癫痫。（4）语言障碍：由于发声、构音器官的运动障碍和四肢运动障碍、听觉障碍、智能和生长环境等原因导致。（5）听觉障碍：难听程度从高音到低音障碍种种不一，家长应早作听力检查。（6）视觉障碍：约20%的脑瘫患儿有眼的障碍，注要为内斜、外斜等眼球协调障碍，其次为眼震和凝视障碍及近视、上方视麻痹等。（三）脑瘫的原因1.高危儿早产儿（胎龄32周）、未成熟儿、低体重儿(约40％脑瘫儿出生时体重低于2000g)、巨大儿等新生儿都是脑瘫的高危儿。2.家族因素家属或直系亲属有先天遗传病，如变性病、精神障碍、智力障碍、家族性先天畸形、习惯性流产、死胎、死产等。3.脑缺血缺氧包括胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。在脑瘫患者中，20％是由窒息及产伤所引起，导致缺血缺氧的因素有：（1）孕妇因素：包括孕妇腹部外伤、高龄妊娠、习惯性流产、产前出血，妊娠毒血症、多胎、糖尿病合并妊娠、巨大儿、妊娠前三个月时病毒感染、孕期受放射线照射、一氧化碳中毒、吸烟、酗酒、长期服药等。（2）胎盘因素：如胎盘早剥、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良等。（3）宫内感染：常见的感染有风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、巨细胞包涵体等或一些传染性疾病等造成胎盘及胎儿的感染。（4）分娩因素（产时因素）：产程长、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘机能不良、羊水异常、脐带异常、脐带绕颈、宫内窘迫、妊高征、糖尿病、双胎、多胎、剖腹产、臀位、高位中位产钳助产术分娩造成颅脑损伤、难产发生脑组织出血、重症窒息继发的新生儿缺氧缺血性脑病。（5）新生儿因素：新生儿窒息、新生儿惊厥、颅内感染、低血糖、中枢神经损伤等。还有许多心肺功能异常疾病。如：先天性心脏病、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症（7）脑部受伤：颅脑损伤及癫痫抽搐，影响脑组织供血、供氧。如分娩过程中婴儿脑部受到产伤，新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。4.核黄疸为脑瘫重要原因，随着医学的进步，核黄疸引起脑瘫的比例下降。在产前、产时和产后这三个时间段，最容易造成脑瘫的是产时因素，也就是胎儿出生的过程中，其次是产前的这个阶段，最后则是产后的这个阶段。目前，在我国形成脑瘫的原因也不外乎是这些因素，其中最直接的原因主要是早产、窒息、核黄疸和产伤。（四）脑瘫的分类1.按瘫痪部位分类A.四肢瘫B.双瘫C.截瘫D.偏瘫E.三肢瘫F.单瘫G.双重偏瘫2.按运动障碍的性质和体征分类（1）痉挛型（Spasticity）：是最典型和常见的类型，约占全部脑瘫的70%。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高、腱反射亢进、可有病理皮射。常伴有语言及智能障碍。（2）手足徐动型（Athetoid）：多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病，约占全部脑瘫的20%。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。（3）肌张力低下型（Hypotonic&Atonia）：又称弛缓型。多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立、行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。（4）共济失调型（Ataxia）：较为少见,是由于小脑发育不良所致,主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。（5）强直型（Rigidity）：此型很少见到，由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，运动减少，主要为锥体外系症状，使其四肢做被动运动时，主动肌和拮抗肌有持续的阻力，肌张力呈铅管状或齿轮状增高，腱反射不亢进，常伴有严重智力低下。其伸张反射呈特殊亢进状态，有时难以严格区别。做被动运动时，其四肢无论屈伸都有抵抗，给人以弯铅管、搬齿轮那样的感觉。痉挛型和强直型共同的倾向为常常伴有智能、情绪、语言等障碍，以及癫痫、斜视、流涎等。不少患者需要整形矫正。（6）震颤型(Tremor)：震颤型是指身体的某部分，在一个平面内呈不随意的、节律性的摇动而言。但典型的震颤症状在脑性瘫痪中极为罕见。而在手足徐动型患儿中偶可存在。（7）混合型(Mixed)：兼具上述各型某些特点。实际上是以痉挛型和不随意运动症状混合，或者三种不同的特征症状混和导致的脑性瘫痪。脑瘫的类型及损伤部位示意图按程度分类序号内容轻度中度重度1日常活动能独立生活在辅助下生活完全不能自理2活动能力能独立，可能需要辅助物能自己驱动轮椅行走不稳定受限由他人推动轮椅3手功能不受限受限无有目的的活动4智商大于７０７０～５０小于５０5言语能说出完整句子只能说短语、单词无可听从的言语6教育能进普通学校在辅助下能进普通学校特殊教育设施7工作能充分受雇在庇护或支持受雇不能受雇二、脑瘫的社区康复（一）脑瘫的康复原则1.早发现、早干预、早治疗的原则脑和神经系统的发育主要在6岁之前（占90%），3岁以前最快（占60%），且脑瘫的最佳康复时间是在出生后6～9个月，因此“三早”不仅能促进神经系统的正常发育，改善异常姿势和运动，抑制异常反射，还可防止肌腱挛缩和骨关节畸形等继发症，减轻致残率。2.综合治疗的原则根据神经发育规律及运动学原理，采用Vojta和Bobath等疗法为主，配合手的精细运动及语言训练，加上适当的物理疗法，结合中医的按摩及药物辅助治疗。年龄较大的部分患者需在康复的基础上，结合必要的外科手术。矫形手术仅适用于痉挛型、智力尚可、年龄在5岁以上、非手术治疗无效者。手术方法可分4类：①后根神经切断术；②神经切断术：支配痉挛肌肉的神经分支切断术；③肌腱手术；④骨关节手术。3.康复、教育与游戏相结合的原则儿童时期是成长发育和接受启蒙教育的重要阶段，康复与教育相结合，并用游戏的方式引导患儿达到要求的动作，如抬头、翻身、爬等，互相结合有助于身心潜能获得最大可能的发展。4.全面康复训练的原则用各种有效的手段对患儿进行全面、多样化的康复训练,除针对运动障碍进行功能补偿外,对合并的语言障碍、智力低下、癫痫、行为异常也需进行干预,还要培养他面对日常生活、在会交往及将来从事某种职业的能力。5.家长参与康复训练的原则脑瘫康复是个长期的过程，仅靠治疗师每天1～2小时的训练不可能解决全部问题，为保证患者得到切实有效的治疗，必须让家长学会并参与患儿的康复治疗，并经常地、适当地给患儿以鼓励。因为家庭是孩子最亲切、最熟悉、最自然的生活环境，有利于各种治疗手法的开展。6.坚持长期治疗的原则脑瘫康复是一个长期、复杂的过程，必须持之以恒，切忌中断,许多治疗需要在家长的配合下与康复专业人员共同完成，共同制定训练计划,评估训练效果,及时纠正不合理的训练方法。家长和康复工作人员须有爱心、耐心和信心。接受手术治疗的患儿，术前、术后康复训练也很必要。（三）脑瘫的社区康复治疗（1）头部控制训练：此训练可增强患儿自我控制头部的能力，为改善功能、完成日常生活活动做好准备。训练时，尽量由患儿主动完成抬头动作，家长或训练人员给予适当帮助，也可以利用玩具或患儿感兴趣的物品诱导抬头。抬头训练应在俯卧位、仰卧位和坐位交替进行。俯卧位抬头训练示意图俯卧位抬头训练示意图仰卧位抬头训练示意图仰卧位抬头训练示意图坐位头部控制训练示意图（2）四肢训练方法脑瘫患儿上肢训练示意图脑瘫儿下肢训练示意图（3）翻身训练翻身训练示意图（4）坐位训练坐位平衡训练（5）爬行训练（6）站立训练由坐位至站起训练示意图扶持步行训练2）用步行器辅助训练3）站立步行架或交替迈步矫形器平衡和协调运动训练手部动作训练脑瘫患儿日常生活动作训练脑瘫患儿的抱姿示意图脑瘫患儿卧位姿势示意图进食训练示意图穿脱衣物训练示意图洗漱和入厕训练示意图交流和参加集体活动示意图3.脑瘫患儿的语言康复训练呼吸训练示意图和舌的训练示意图发音训练示意图（四）脑瘫的康复预防与保健1.脑瘫的康复预防：时间段预防措施怀孕前①对准备结婚的男女双方进行性卫生、生育和遗传病知识的指导；②健康状况不好时不要怀孕；③怀孕前对妇女进行风疹免疫；④妇女的生育年龄宜在35岁以前为好。怀孕后①进行定期健康检查：注意排除难产的因素，如果有高血压、糖尿病应积极治疗；②保证营养，防止早产；③避免不必要的服药；④按预产期选择好产院，有准备地进行安全分娩。婴儿出生后①重点保护未成熟儿、窒息、重症黄疸婴儿，并进行必要的处理；如吸氧、进保温箱等；②脑损伤儿应建卡随访，定期筛查；③鼓励母乳喂养，为婴儿进行疫苗、脊髓灰质炎、风疹或结核的免疫接种；④教育家长识别脑膜炎的早期症状，如发热、颈硬、嗜睡等，一旦发现，及时治疗；⑤发烧病儿要脱去衣服，冰水擦身，足量饮水，及时治疗；⑥教育家长要注意为腹泻儿童补水，如果腹泻持续2天不止，要去医院；⑦对运动发育落后，姿势异常，哺乳不良，惊叫不睡，肌肉过软或过硬者，应注意脑部病变。营养合理序号五要五不1食物要容易消化吸收，营养丰富，要选高蛋白质的食物，蛋白质是智力活动的基础与脑的记忆、思维有密切的关系，牛奶、豆浆、鸡蛋、酸奶、肉类等都是富含蛋白质的食物，还多选维生素高的食物，因维生素A能增强身体的抵抗力，促进大脑的发育。维生素B族能提高机体各种代谢功能，增强食欲，维生素D能帮助钙的吸收和利用。不要吃油炸、辣、油腻、辛热、等有刺激性食物和难消化的食物，因小儿体质多热，再食油炸等辛热食品易引起热病。2要以碳水化合物如米饭、面食、馒头、粥、粉为主食，过多杂食会影响食欲，造成营养障碍。不宜滥食温补，因小儿为纯阳之体，只宜滋养清润食物。3要多吃蔬菜和水果，少吃脂肪肥肉，蔬菜和水果含有维生素和纤维，能保持大