急性期卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识解读(2013)

急性卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共识(2013)卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加•Stroke,2005,36:2756-2763.•Stroke.1996;27:1028-103260-50-40-30-20-0-营养不良发生率(%)入院时2周后16.3%3周后10-35%50%卒中患者住院时间60-50-40-30-20-0-营养不良发生率(%)入院时2周后16.3%3周后10-35%50%卒中患者住院时间卒中前就存在营养不良吞咽障碍，无恰当鼻饲脑损伤后机体处于高分解状态脑干、下丘脑功能紊乱病后缺乏适当的营养供应营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者•Stroke.2003;34:1450-1456与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3－5)更高，•Stroke.2003;34:1450-1456共识一吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良预后风险。（A级推荐，1a级证据）。建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临床RCT被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南及规范操作”所推荐患者是否能坐起并保持清醒15分钟？不能经口进食保证口腔卫生考虑人工营养支持适当时咨询营养师口腔内是否干净？立即口腔护理令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下方感觉吞咽动作。观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延迟声音改变（令患者说“Aah”）不能经口进食请语言治疗师会诊观察患者连续饮一杯水是否存在以下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延迟声音改变（令患者说“Aah”）小心喂食（软食）持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊不能经口进食请语言治疗师会诊否是是是是否否否如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果制定吞咽困难的治疗计划吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinicalbedsideassessment,CBA）以及仪器评估。共识二脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B类推荐）。共识三经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐，1b级证据）共识四卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级证据，B级推荐）共识五NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。）。（2b级证据，B级推荐）FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡或mRS3~5）风险降低1.2％•Lancet.2005；365(9461):764-72.国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。•中华内科杂志.2007，46：366-369，.国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。•中华内科杂志.2007，46：366-369，.危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN•Nutrition.2004;20(10):843-8FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的早期管饲营养支持。结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)。•Lancet.2005；365(9461):764-72.包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞咽机制中的某个方面）治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影响食团流动的速度和方向。通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药师的建议。共识六不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周）肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证据）共识七对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐，1b级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级证据）共识八目前尚无足够高级别证据证明卒中后7天内开始肠内营养较7天后开始能改善临床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐肠内营养应在入院24-48小时开始B类推荐，2b级证据。重症患者尽可能在入院24-48小时开始肠内营养（B类推荐，2b级证据）。根据格拉斯哥评分（Glasgowcomascore,GCS）及急性生理和慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ），将患者分为轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重症（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）首选肠内营养轻症非卧床患者能量供给25～35kcal/kg/d，糖脂比为7:3～6:4，热氮比为100～150:1轻症卧床患者能量供给20～25kcal/kg/d，糖脂比为7:3～6:4，热氮比为100～150:1重症急性应激期患者能量供给20～25kcal/kg/d，糖脂比为5:5，热氮比为100:1无并发症患者的营养需求蛋白摄入至少1g/kg体重/日分解代谢叠加的情况下（如有褥疮时）应将蛋白摄入量增至1.2g/kg－1.5g/kg体重/日肠内营养脂肪量应少于35％总热量摄入饱和脂肪酸＜10%单不饱和脂肪酸在保证必需脂肪酸足量摄入的前提下尽可能多多不饱和脂肪酸6%－11%膳食纤维摄入应尽可能接近到25-30g/日糖尿病患者的营养需求在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者对于卒中患者维生素和矿物质的摄入并无特别的推荐限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方地中海饮食能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致死性事件的发生推荐肠内营养配方具备地中海饮食特征：如高单不饱和脂肪酸（MUFA）、低饱和脂肪酸（SFA），富含多种膳食纤维等。应激性肠道屏障破坏消化吸收功能障碍符合生理特点需要营养支持肠道功能不全对急性期脑卒中患者，建议采用“序贯营养支持”“首先提供短肽型肠内营养剂，逐步过渡到胃肠功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养”《中国卒中患者营养管理专家共识》中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.卒中早期卒中中后期短肽整蛋白正常饮食序贯营养支持：中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.•早期：短肽型肠内营养，保护肠道结构功能，高效营养吸收，适于胃肠功能不全者•中后期：整蛋白型肠内营养，全面补充营养，改善卒中预后唯一含专利mf6配方的肠内营养制剂（可溶性膳食纤维比例高达：47%）临床验证：►改善吞咽功能障碍►有效降低卒中患者并发症可溶性膳食纤维在肠道内全部酵解产生短链脂肪酸-SCFA短链脂肪酸-SCFA是肠道粘膜，尤其是结肠粘膜细胞的最主要营养底物维护和保护肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能1.SchweizerTF.中国临床营养杂志.2000;8(1):46-72.GreenCJ.Fibreinenteralnutrition.ClinNutr.2001;20(suppl1):23-393.WoleverTMS,JenkinsDJA.In:SpillerDAed.CRChandbookofdietaryfiberinhumannutrition.2nded.BocaRaton.FL:CRC;1993:111-52减少便秘延缓血糖波动降低腹泻发生促进胃肠动力维护肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群1.殷旭华,李泽宇,张国华.能全力在缺血性脑卒中致假性球麻痹患者中的应用.中国药物与临床.2008;8(10):815-6目的：观察能全力肠内营养支持对缺血性卒中患者的影响能全力组70%有效，改善患者吞咽困难、饮水呛咳症状020406080100显效有效无效总有效率有效率（%）36.7%22.6%33.3%30.0%*70.0%16.1%61.3%38.7%能全力组（n=30）传统鼻饲组（n=30）*两组相比,p0.05方法：能全力组（n=30）：鼻饲能全力第1天500ml，第2天1000ml，此后1500ml/天;传统鼻饲组（n＝31）;两组患者均给予常规药物治疗1.殷旭华,李泽宇,张国华.能全力在缺血性脑卒中致假性球麻痹患者中的应用.中国药物与临床.2008;8(10):815-6目的：观察脑血管意外昏迷患者在常规治疗基础上佐以肠内营养的治疗效果514081331103691215呼吸道感染肝肾功能损害能全力组对照组上消化道出血电解质紊乱病死率：能全力组7%vs对照组33%(p0.05)方法：能全力组（n=15）：鼻饲能全力第1天1000ml，第2-3天逐渐加至2000±500ml;对照组（n＝15）：鼻饲粥汤、菜汤，外滴葡萄糖;记录第1、8天的数据能全力组并发症发生率远远低于对照组，且8天病死率显著少于对照组共识九卒中患者都必须进行热量和营养需求评估，并对长期的营养治疗做出计划肠内营养脂肪量应少于35％，且饱和脂肪酸＜10%，单不饱和脂肪酸尽可能多，多不饱和脂肪酸6%－11%。在无并发症的情况下，膳食纤维摄入应尽可能接近到30g/日。推荐使用具备地中海饮食特征（如高MUFA、低SFA，富含多种膳食纤维）的肠内营养配方限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方。吞咽功能筛查异常者请专业人员进行临床和仪器评估，在此基础上制定治疗方案。34•体位•喂养速度•病人的耐受35ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30-45º.(Grade:C)36关键词：把握三个“度”：速度、浓度、温度速度，起始“慢”浓度，稀释“低”温度，加热“暖”37•总量：首日500ml，尽早（2-5天内）达到全量。（D级）•速度：day1:20-50ml/hday2:50-100ml/h营养泵控制输注速度（A级）•管道：每4小时用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20-30ml温水冲洗管道（A级）共识十建议规范肠内营养操作，以减少并发症的发生（D类推荐，5级证据）•吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症，显著增加脑卒中患者不良预后风险。•卒中患者入院24h内