46MODS

1多器官功能障碍综合征2【MODS概念】多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指机体遭受严重急性损伤后，由于失控的全身炎症反应，使机体在短时间内（24小时）同时或序贯出现2个或2个以上系统器官的功能障碍或衰竭的临床综合征。3MODS的危害4MODS发病率高的原因5MODS脏器衰竭个数与病死率的关系二个器官50-60%三个器官85%四个100%6【历史回顾】1973年Tilney序贯性系统衰竭1975年Baue多系统器官衰竭（MSOF）/多器官衰竭（MOF）“70年代综合征”1980年FryMSOF的诊断标准1991年ACCP/SCCMChicago多器官功能障碍综合征（MODS）7【病因】感染性因素非感染性因素脓毒症胸、腹腔脓肿肺炎导管相关性感染尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重的组织损伤或坏死休克呼吸心搏骤停复苏后急性坏死性胰腺炎急性药物中毒医源性因素大量输血补液高浓度吸氧缩血管药物的不准确使用机械通气方式的错误选择抗生素使用不当血液透析过程造成的失衡综合征8【发病机制】炎症失控学说两相打击学说缺血—再灌注学说基因调控学说肠功能紊乱学说凝血功能紊乱学说9炎症失控学说SIRS的概念：全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。CARS的概念：代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）是指与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。MARS的概念：混合性拮抗反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）是指在炎症反应过程中SIRS、CARS进行性发展，并交替出现，即形成MARS。10SIRS中的炎性介质细胞因子促炎症细胞因子（前炎症细胞因子）IL-1β，IL-6，IL-8，TNF-α氧自由基和溶酶体酶心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物一氧化氮（NO）白细胞-内皮细胞表面粘附因子激活的血浆前体补体片段C3a、C5a凝血因子激肽抗炎症细胞因子（远期细胞因子）IL-4，IL-10，IL-13，可溶性TNF受体，IL－1受体拮抗剂11混合性拮抗反应综合征（MARS）MODS时炎症反应的转归原始病因感染因素非感染因素促炎介质过度产生抗炎介质过度产生SIRS和CARS平衡CARS占优易感性增强SIRS占优免疫亢进CARS占优免疫抑制SIRS占优MODS混合性拮抗反应综合征（MARS）12两相打击学说第一相打击（onehit）：指最初的创伤、感染、休克等致病因素。该打击使机体免疫细胞被激活而处于“激发状态”。第二相打击（twohit）：与MODS密切相关的第二次打击包括：1.未被控制的感染；2.未彻底清除的坏死组织；3.某些医源性因素；4.肠道粘膜屏障损伤→细菌和内毒素移位。该打击最突出的特点是炎症反应具有放大效应。13第一次打击创伤、感染、休克严重SIRSSIRSMODS第二次打击感染、坏死组织、医源性因素康复SIRS康复MODSMODS的二次打击学说14缺血—再灌注学说持续低灌注缺血－再灌注组织缺血缺氧氧自由基损伤复苏后再灌注15基因调控学说参与炎症反应的免疫细胞的信息传导通路和调控机制，其中研究较多的是NF-κB；不同个体的基因表达具有多态性,基因多态性（基因组序列上的差异）是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。16肠功能损伤学说肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损4.肠道菌群失调5.免疫功能受损17凝血功能紊乱学说打击18原发病的临床表现SIRS的临床表现多器官功能障碍的临床表现【临床表现】19原发病的临床表现MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。典型的MODS患者病史上往往在原发病过程中，经历了较长时间的低血容量休克和休克复苏所致的再灌注损伤。经救治从第一次打击中存活的患者，病情可出现一个相对稳定期，数天后当再次遭受第二次打击（常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误等）时，常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS。20SIRS的临床特征持续高代谢状态全身炎症反应高动力循环状态21全身炎症反应的表现形式SIRS：指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。Sepsis：指由感染引起的全身炎症反应。即：sepsis＝infection＋SIRSSeveresepsis：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。即：severesepsis＝sepsis＋MODSSepticchock：指重症脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。即：septicshock＝severesepsis＋难治性shock22SIRS的诊断标准具备以下2项或2项以上可诊断为SIRS：T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/分；RR＞20次/min或PaCO2＜4.27kPa（32mmHg）；外周血WBC计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟粒细胞＞0.10。23脓毒性休克重症脓毒症脓毒症SIRS重症脓毒症＋持续性低血压脓毒症+器官功能障碍+组织灌注不良SIRS＋感染任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应SIRS的表现形式24脓毒症诊断标准一般指标炎症反应参数血流动力学参数器官功能障碍指标组织灌注参数2010年国际脓毒症定义会议25脓毒症诊断标准一般指标：发热（体温＞38.3℃）低温（体温＜36.0℃）心率＞90次/min，或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差气促＞30次/min意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24小时）高糖血症（血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl）而无糖尿病史26脓毒症诊断标准炎症反应参数：白细胞计数＞12×109/L白细胞计数＜4×109/L白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞0.10血浆C反映蛋白＞正常值2个标准差前降钙素＞正常值2个标准差27脓毒症诊断标准血流动力学参数：低血压：收缩压＜90mmHg平均动脉压＜70mmHg成人收缩压下降＞40mmHg按年龄下降＞2个标准差混合静脉血氧饱和度＞0.70心排指数＞3.5L/min·m228脓毒症诊断标准器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg·h）血肌酐≥5mg/L凝血异常：国际标准化比率＞1.5活化部分凝血活酶时间＞60S血小板计数＜100×109/L腹胀（肠鸣音消失）高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L）29脓毒症诊断标准组织灌注参数高乳酸血症（＞3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长皮肤出现花斑30持续高代谢状态持续性高代谢：基础代谢率增高高耗氧量通气量增加耗能途径异常；对外源性营养反应差：自噬代谢。31SIRS时耗能途径异常32高动力循环状态特点为高心输出量，低外周血管阻力。33高动力循环的特点34危重病人心率加快的原因35多器官功能障碍临床表现36诊断依据诊断标准鉴别诊断与其他疾病器官衰竭的临床主要区别特点【诊断与鉴别诊断】37诊断依据38器官/系统MODSMOF肺低氧血症、需机械通气维持72h以上肝血胆红素≥2～3mg/dL或转氨酶增高，超过正常1倍以上肾尿量＜500ml/d，或肌酐＞2～3mg/dl胃腹胀，不能耐受进食5d肠以上；应激性溃疡出血，道24h需输血400ml以上无心梗而致的低血压或心心脏指数＜2.0L/min·㎡，或出现毛细血管渗漏综合征CNS意识障碍，谵妄血液PT、PTT延长25％以上，FDP阳性，Plt＜50×109/L进行性加重的ARDS，并需PEEP＞1000Pa，FiO2＞0.50临床出现黄疸，胆红素≥8～10mg/dL需肾透析治疗上消化道出血，需输血＞1000ml/24h，或内镜检查/或手术证实有应激性溃疡低动力循环，对强心治疗效果不佳，难以做出反应昏迷DIC诊断标准39在诊断MODS时，必须除外以下疾病某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍；同时波及两个脏器损伤的多发伤；互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍；累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮。40与其他疾病器官衰竭的临床主要区别41MODS治疗现状42认识危重病的发展规律，加强重症患者的管理预防为主43MODS治疗44加强危重患者的管理清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症早期进行器官功能支持和保护营养和代谢支持合理应用抗生素调控炎症反应，阻断SIRS的发展纠正胰岛素抵抗——强化胰岛素治疗连续性血液净化技术的应用【抢救与救治措施】45认识危重病的发展规律及时将危重病人送ICU加强监护治疗早期发现脏器功能变化，及时进行有效干预，阻断病理连锁反应。加强危重患者的管理46原发病治疗47开放性创伤早期进行创口清创；脓肿引流；清除坏死组织；及时修补破裂的空腔脏器；查找隐匿病灶，如腹腔内脓肿。清创控制脓毒症48早期器官功能支持和保护49维持有效的循环血容量维持理想血压保持心脏有效泵功能循环功能支持早期器官功能支持和保护50循环功能支持51循环功能支持早期液体复苏：对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏（B级）早期液体复苏应在6小时达到复苏目标（B级）在早期液体复苏过程中，当CVP、MAP达标，而SvO2仍低于70%，可输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和多巴酚丁胺（B级）复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好（C级）中华医学会重症医学分会·200752循环功能支持血管活性药物和正性肌力药物：血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上（E级）去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药（B级）对儿茶酚胺类药物治理无效的感染性休克，可应用小剂量血管加压素（C级）对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量激素（C级）多巴酚丁胺可用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未改善者。中华医学会重症医学分会·200753治疗目标：1.改善肺氧合功能2.纠正缺氧3.保护器官功能具体措施：1.吸氧2.机械通气呼吸功能支持早期器官功能支持和保护5455保护肾功能早期器官功能支持和保护肾脏剂量多巴胺1~3ug/kg·min561.治疗原发病，清除应激源。2.胃肠道监测：①定时定期检测胃液PH；②粪便隐血。3.早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。4.控制胃内PH：①质子泵抑制剂；②H2受体阻滞剂；③胃内灌入碱性药物。5.应用胃粘膜保护剂。6.内镜下止血治疗。7.给予输血补液，维持正常的血液循环。防治应激性溃疡早期器官功能支持和保护57提供组织代谢所需的营养底物改善重症患者的免疫力，减少感染发生促进创口愈合加强胃肠道的屏障功能为机械通气患者撤机创造条件营养和代谢支持目的58首先稳定生命体征，约在伤后1～3d开始营养支持，避开应激高峰期重视外源性胰岛素的应用以避免发生高血糖；注意调节水、电解质及酸碱平衡。危重病人营养支持的原则营养和代谢支持59采用降阶梯治疗策略，包括两个阶段：早期的经验性治疗：在开始抗感染时选用广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。后期的目标性治疗：一旦病原菌明确，经验性治疗应尽快转变为目标性治疗，根据生物学检查和药敏结果，更换敏感的窄谱抗生素，防止长时间应用广谱抗生素诱发真菌感染。在抗感染过程中应注意监