第八版AJCC结直肠癌分期系统更新解读

PresentedByDate第八版AJCC结直肠癌分期系统跟新解读PresentedBy陈志雷Date2016.12.92《AJCCCancerStagingManual》《美国AJCC癌症分期手册》第八版于2016年10月6日在美国芝加哥发布，并确定将在2017年1月1日在全球启动执行。《美国AJCC癌症分期手册》是由美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联合会（UICC）TNM委员会联合而成的力作。31、TNM各阶段分期定义2、临床/病理分期3、循证医学证据等级*4、影响预后的因素5、附加指标6、结直肠癌患者风险评估模型*第八版AJCC癌症分期系统纵览41、TNM各阶段分期定义原发肿瘤（T）原发肿瘤无法评价无原发肿瘤证据原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯固有肌层肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）区域淋巴结无法评价无区域淋巴结转移有1-3枚区域淋巴结转移有1枚区域淋巴结转移有2-3枚区域淋巴结转移浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤沉积（TD），无区域淋巴结转移有4枚以上区域淋巴结转移4-6枚区域淋巴结转移7枚及更多区域淋巴结转移临床分期TxT0TisT1T2T3T4aT4bNxN0N1N1aN1bN1cN2N2aN2b病理分期TxT0TisT1T2T3T4aT4bNxN0N1N1aN1bN1cN2N2aN2b51、TNM各阶段分期定义远处转移（M）远处转移无法评价无远处转移有远处转移远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）远处转移至一个以上的器官/部位，或腹膜转移但没有腹膜转移腹膜转移（无论是否合并其他器官部位的转移）临床分期MxM0M1M1aM1bM1c病理分期MxM1M1aM1bM1c第8版AJCC指南新增M1c定义的原因在于腹膜转移虽然仅仅见于约5%的结直肠癌患者1及44%的复发结直肠癌患者2，但其预后远远差于实质脏器转移M1a和M1b的患者。1、CeelenWP.Currentmanagementofperitonealcarcinomatosisfromcolorectalcancer.MinervaChir,2013,68(1):77-86.2、KoppeMJ.Peritonealcarcinomatosisofcolorectalorigin:incidenceandcurrenttreatmentstrategies.AnnSurg,2006,243(2):212-22262、临床/病理分期73、循证医学证据等级*证据来自多个大型全国性或国际性研究的一致性结果，研究要求设计并实施良好，在合适的患者人群中进行，具有合适研究终点及合理治疗方案，既可以前瞻性研究，也可以是回顾性研究，但所有研究必须要有方法学层面的评估证据来自至少一项大型研究，研究要求设计并实施良好，在合适的患者人群中进行，具有合适研究终点，具有外部可靠性（一般指该研究的代表性和外推能力比较好）证据来自具有一定缺陷的研究，缺陷可能来自：研究对象的数目、规模或质量；多个研究结果间的一致性方面；患者人群的恰当性方面；研究结果的恰当性方面尚未对此进行合理研究I级II级III级IV级循证医学证据等级给AJCC分期系统纳入的更新内容确定证据级别84、影响预后的因素影响预后因素1、手术前或预处理前血清癌胚抗原(CEA)水平ng/ml2、肿瘤沉积（TD）3、环周切缘（CRM）4、神经周围浸润（PNI）5、微卫星不稳定（MSI）6、新辅助治疗后肿瘤退缩评分（TRS）7、KRAS基因突变8、NRAS基因突变9、BRAF基因突变证据等级ⅠⅠⅠⅠⅠⅡⅠ（用于疗效预测）Ⅱ（用于预后风险）Ⅱ（用于预后风险）Ⅰ（用于疗效预测）Ⅱ（用于预后风险）9第七版AJCC指南中“影响预后的因素”仅提到KRAS基因突变，而在第八版中该项在保留了KRAS基因外，还增加了NRAS基因突变及BRAF基因突变。RAS基因(包括KRAS和NRAS)是EGFR信号转导通路中一个重要的下游调控基因，突变型的RAS基因无需EGFR接受信号，能够自动活化该通路并启动下游信号的转导，因此只有野生型RAS基因的患者才对抗EGFR单克隆抗体的治疗有效，而突变型的患者无效。BRAF基因也是EGFR信号转导通路中的下游基因，同样也影响抗EGFR单抗的疗效。在2016版NCCN指南中指出3:BRAF基因突变患者预后相对较差，BRAF突变直肠癌患者接受EGFR单克隆抗体的治疗疗效不佳，但该指南并未要求应用抗EGFR单抗前必须进行BRAF基因突变状态检测。RAS基因和BRAF基因突变3、NationalComprehensiveCancerNetwork．NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:rectalcancer(2016．V1)［EB/OL］．105、附加指标血管淋巴管浸润（LVI）：血管淋巴管浸润不存在/不能分辨血管淋巴管浸润存在/能分辨不适用不知道/不确定残余瘤（R）：Rx残余肿瘤无法评估R0不存在残余瘤R1显微镜下发现残余瘤R2肉眼可见残余瘤116、结直肠癌患者风险评估模型*1、基于ACCENT数据库的III期结肠癌复发及总生存的网络计算工具网址：、结肠癌根治性手术后的生存预测模型网址：、基于欧洲随机临床研究的局部进展期直肠癌的局部复发、远处转移和总生存的列线图网址：=RectumFollowUpModel基于ACCENT数据库的III期结肠癌复发及总生存的网络计算工具12结肠癌根治性手术后的生存预测模型缺点：1）本模型为美国国家癌症研究所基于美国人结直肠癌的相关数据分析制作；2）没有将患者是否行新辅助化疗或术后化疗纳入分析因素。13欧洲随机临床研究的局部进展期直肠癌的局部复发、远处转移和总生存的列线图1415从传统“群体化”诊治到精准“个体化”医疗“原发肿瘤一区域淋巴结一远处转移(TNM)”的癌症分期系统“非解剖学”的预后风险和疗效预测评价体系影响预后的指标：CEA、TD、TRS、MSI、PNI、RAS、BRAF……结直肠癌患者风险评估的模型16