最新-急诊科诊疗常规和技术操作规范)

第一章急诊症状鉴别常规第一节心脏骤停【临床表现】(一)基本表现1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。2．意识突然丧失。3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4．呼吸停止或抽搐样呼吸。(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5．瞳孔散大固定。(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6．全身发绀7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点1．不适宜花时间详细询问病史。2．扼要询问目击者：(1)发作到就诊时间。(2)患者发作前症状，当时所处环境。(3)有无外伤史。(4)心脏病史。(5)药物、化学品中毒史。【院前处理】1．就地心肺复苏：基础生命支持。2．A(airway)：保持气道通畅。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循环。5．有条件场地使用体外自动除颤器。6．及时呼救，转运至最近医院。7．建立静脉通路。8．心电图，心电监护。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断1．意识突然丧失。急诊科诊疗常规22．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3．心电图。(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。4．根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。(3)急性脑血管病。(4)低血糖。(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。【急诊治疗】(一)基本处理1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。(2)A：保持气道通畅：①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)；②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：①胸前区拳击：20～25cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。急诊科诊疗常规32．建立静脉通路。1）心室颤动（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。（2）.开放气道或气管插管。（3）.便携式呼吸器人工呼吸。（4）.标准胸外按压。（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟l次。（6）.持续心电监护（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。2.便携式呼吸器人工呼吸。3.标准胸外按压。4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。5.持续心电监测。注意点每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。3．心电监护【住院指征】1．自主循环恢复。2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】不考虑从急诊室出院第二节休克【临床表现】(一)基本表现1．低血压(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。(3)脉压减小。2．生命体征性改变(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过10～20mmHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。急诊科诊疗常规43．组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。(2)皮肤苍白或发绀。(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4交感神经兴奋(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。(3)大汗。（二)各类休克临床表现1．心源性休克(1)心前区疼痛。(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。(3)呼吸困难及急促。(4)颈静脉怒张。(5)肺部咿音。(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。(7)恶心、呕吐。2．感染性休克(1)发热或低体温。(2)呼吸浅速。(3)心动过速或心动过缓。(4)感染病灶表现。3．出血性休克（1）血容量丢失1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。(2)出血表现1)呕血，便血。2)咯血。3)诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。6)大血管穿透性损伤。4．过敏性休克(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。急诊科诊疗常规5(7)二便失禁。(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。（三)休克合并症1．急性呼吸窘迫综合征。2．急性肾功能衰竭。3．弥漫性血管内凝血。4．急性肝功能衰竭。5．应激性溃疡。6．急性心力衰竭。(四)问诊要点1．起病情况，可能诱因。2．现病史。(1)平时血压。(2)心脏病症状。(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3．既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4．女性月经史。【院前处理】1．心电、血压及血氧监测。2．给高浓度氧。3．建立大口径静脉通路。4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】(一)基本检查1．血、尿常规。2．电解质，肝肾功能，血糖。3．心肌损伤标志物。急诊科诊疗常规64．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。5．凝血功能(PT，APTT)。6．．ABO血型，Rh因子。7．心电图。8．胸部x线检查(床旁)。9．导尿，记录每小时尿量。【诊断和鉴别诊断】(一)休克诊断要点1．有典型的临床表现。2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。3．或较基础血压下降30mmHg以上。4．微循环和组织灌注不足表现。(二)各型休克的诊断要点(表1—1)各型休克的诊断要点休克类型常见基础疾病诊断要点心源性心肌梗死、心肌低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如休克病及心律失常等脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足(尿量，意识改变)低血容大量出血；严重血容量大量丢失临床病因，休克表现，中量性脱水(烧伤、腹心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很休克膜炎或肠梗阻快改善即可诊断等)阻塞性心包填塞心动过速、血压下降、反常脉、休克Kussmauls征，查胸部x线、超声心动图确诊大面积肺梗塞诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值分布性感染性休克休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染过敏性休克除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死神经原性休克类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体征如四肢瘫痪或截瘫等（三）鉴别诊断1．低血压(1)慢性低血压。(2)急性低血压急诊科诊疗常规71)休克；2)晕厥；3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压1)特发性直立性低血压；2)继发性直立性低血压；3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。【急诊治疗】（一)基本治疗1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2．心电、血压、血氧监测。3．建立大口径静脉通路。4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6．气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。(4)高流量法不能充分氧合。(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。10．根据休克基础病因各专科会诊。（二)各类休克急诊处理1．心源性休克(1)急性心肌梗死1)有效镇痛；2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)；3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)；5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭急诊科诊疗常规81)吗啡；2)速尿；3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；5)正性肌力药物不作为一线用药。2．感染性休克(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗1)化脓性梗阻性胆管炎；2)急性弥漫性腹膜炎；3)脓胸；4)坏死性肠炎。(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。3．出血性休克(1)建立两条大口径静脉通路。(2)交叉配血，尽早输血。(3)生命垂危患者输入。型血。(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。(5)血小板低或功能障碍者输血小板。(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。4．过敏性休克(1)停用和清除过敏原。(2)保持呼吸道通畅防窒息。(3)静脉补充等渗液。(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。5．药物或化学品中毒(1)如有指征给予洗胃、括性炭。(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。(4)钙离子拮抗剂：补钙。急诊科诊疗常规9【留观察指征】所有患者均直接送人急诊抢救室。【住院指征】1.过敏性休克患者(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。2．其他各型休克患者。3．有条件者收人加强医疗科或CCU【出院指征】1．一般休克患者不应离院。2．过敏性休克者满足下列条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察24