康复科常见病的临床思维

颈椎病一、主观评估1、首先进行过渡性交谈，缓解患者情绪，使患者能够更好的表达自己的病情2、一般项目：包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、通讯住址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史（既往史和现病史）病史陈述者及其可靠性。3、主诉【治疗师的询问方式要由浅入深】：主要症状、伴随症状、部位、性质、程度、持续时间，缓解和加重因素，4、你现在最想解决的问题是什么？5、生活习惯和家庭生活方面1）平时生活中有什么习惯爱好没？2）现在还从事有什么业余职业吗？或者必须要做的工作？3）现在的病情最严重的你觉得是什么？有影响到你的日常生活吗？4）由于病情的存在，你心里感觉怎么样？情绪如何？5）之前有做过相关的康复治疗吗？疗效如何？客观问诊：1、近期有没有拍过CT、X光片？二、客观评估1、疼痛评定（部位、性质、程度、与运动的关系）VAS评定2、感觉评定（针刺觉，轻触觉）2、肌力评定：对易受累及的肌肉如冈上肌，肩胛提肌进行肌力评定，并与健侧对比；3、肌张力评定（视诊、触诊）触诊查棘突是否偏歪，关节突有无隆起，横突是否对称，生理曲度是否变直、局部有无压痛点、条索，活动有无摩擦音4、颈椎活动度评定5、姿势评定（视诊）是否有斜颈、6、特殊试验：前屈旋颈试验、压顶试验、臂丛牵拉试验、旋颈试验等7、反射：—般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。8、ADL三、治疗方案1、短期目标：缓解疼痛、增加关节活动度2、长期目标：增强肌力、维持颈椎稳定性降低肌张力：蜡疗、功能性电刺激、中频、磁疗、针灸、推拿增大关节活动，改善关节紊乱：关节松动术、牵引神经生理疗法：麦肯击疗法、PNF四、健康教育1、保持正确姿势2、防止受寒3、选择合适的枕头4、医疗体操下背痛一、主观评估1.一般情况：患者姓名、性别、年龄、职业、家庭住址。2.主诉：现在的主要问题。3.症状/功能障碍（疼痛、腰部屈伸活动受限、下肢感觉功能状态、精神情志状态、日常生活能力）：①疼痛的部位、性质、程度、深度以及持续时间。②疼痛的加重因素、缓解因素、与运动姿势的关系以及24h内的变化，如：患者在做什么活动或维持什么姿势时疼痛会加重或缓解，24h内症状是否缓解、加重或者其他改变。③是否存在活动受限，活动受限的部位、程度，以及活动受限对日常生活的影响程度。④身体其他部位有无症状（比如上下肢的不适），以及具体的症状表现。⑤患病以来的工作生活状态、精神状态以及睡眠饮食情况。4.现病史：患者现在的主要症状，目前的治疗状态，影像学检查结果。5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、服药史。6.社会史：工作经历，婚姻状态，家庭状态。7特殊情况二、客观评估1.视诊从背面看两侧耳垂、肩峰、肩胛下角是否等高，两侧髂后上棘是否在处在一水平线，看背部肌肉两侧的丰隆程度是否相同；让患者弯腰，看脊柱两边肌肉运动的情况；侧面看外耳道、肩峰和髂前上棘是否在同一条直线上；下肢肌肉的丰隆程度；看患者的步态，是否有减痛步态；2.ROM检查躯干的前屈、后伸、侧屈、旋转3.肌力、肌耐力评估躯干屈肌、伸肌肌力、肌耐力评定4.反射检查膝反射、踝反射、跟腱反射5.特殊检查直腿抬高试验屈颈实验股神经牵拉试验6.触诊用食指、中指接触背部沿脊柱走形，看是否有脊柱侧弯、椎体旋转压痛点的检查脊柱两侧肌肉张力7.感觉评定疼痛评定：VAS、NRS评分法感觉障碍：针刺觉、轻触觉、温度觉的检查三、治疗方案急性下背痛患者疼痛较剧烈时，可指导患者短时间卧床休息，一般以二到三天为宜。不主张长期卧床。2.急性期时可建议佩戴腰围，佩戴时间一般不超过一个月，腰围不应该长期使用。3.注射疗法:局部痛点封闭，经皮阻滞疗法。4.疼痛剧烈时可使用药物治疗。5.运动疗法:使用腰椎牵引治疗、疼痛减轻后可使用腰背肌和腹部肌肉的肌力训练如桥式运动、眼镜蛇拉伸等。6.利用推拿治疗、针灸治疗等中医传统治疗。7.物理因子治疗：直流电离子导入疗法、使用使用无热量或高热量的高频电疗法、慢性疼痛时可使用中低频电疗法、红外线照射疗法、蜡疗法等。四、健康宣教1、避免久坐，若需久坐时应以靠垫支撑下背，并使用高背座椅。且坐时姿势要端正。2、站立时应维持适当的腰椎前弯角度，久站应该经常换脚，或者利用脚踏凳调整重心。3.睡硬板床，腰椎固定，腰围保护。时间不能过长，卧位时戴好了再起床。4.腰部要有支撑，利用毛巾卷等将腰部垫起来。5.注意多休息，防止背部着凉，防止过度劳累。6.正确姿势工作如正确提重物弯腰拿物时应该先蹲下，拿到重物然后慢慢起身，保持腰部直立。7.热疗(洗热水澡热敷)，适当的运动可以改善及预防下背痛的症状。脊髓损伤一、主观评估1、一般情况：姓名、性别、年龄、住址2、主诉：主要存在的问题？3、症状/功能障碍（疼痛、感觉障碍、运动障碍、关节活动受限、肌力肌张力异常、日常生活活动受限、心肺功能障碍等）①症状/功能障碍的严重程度、性质、部位、范围、障碍部位深度、加重或减轻因素。②运动、静止或维持某种姿势的关系。③24小时病情的变化，早上严重或晚上严重，是否影响睡眠。④休息后症状的变化，症状减轻的力学因素。⑤日常生活基本情况及习惯。⑥判断肌力、肌张力的问题，关节不稳的问题，椎间盘，炎症的问题。⑦判断感觉、运动问题，明确脊髓损伤的运动平面以及感觉平面。4、现病史：主要的功能障碍，患者身体基本情况5、既往史：手术使、感染史、婚育史、有无疫区生活病史。6、社会使：工作情况，家庭基本情况，经济情况7、特殊情况二、客观评估1、感觉功能评定：针刺觉、轻触觉、位置觉、深压觉、深痛觉2、肌力评定3、关节活动度评定4、肌张力评定5、步行运动指数的评定6、脊髓损伤程度及预后的评定：ASIA分级7、心理状况和综合功能评定三、治疗方案1.近期目标：止痛。理疗：TENS，中频，高频，红外线、超声波、热敷等2.远期目标：预防复发，注意腰部功能锻炼，回归家庭，回归社会。早期康复:1.呼吸道护理：膈肌训练：叩击、间歇性正压呼吸、辅助咳嗽等2.主动或被动活动关节3.维持关节功能活动4.体位：在稳定后，提倡仰卧、侧卧及俯卧位的变换，并逐步增加俯卧位，保持下肢功能位和避免背部压疮。5.选择性肌力训练:①双侧徒手抗阻活动②双侧PNF模式③使用沙包及哑铃的渐进抗阻训练。6.直立活动7.日常生活活动训练中后期康复㈠1.四肢瘫痪者功能训练:①卧床训练③坐位训练2.截瘫患者功能训练:①卧位训练②翻身训练③由卧位到坐位练习④坐位平衡练习⑤坐位移动练习⑥斜床站立治疗⑦平衡杠内练习⑧步行训练:四点步练习、摆至步训练、摆过步训练⑨站立训练⑩拐杖步行和减重训练。㈡轮椅训练1.转移训练2.使用拐杖进出轮椅练习3.平衡练习4.上下台阶5.轮椅上的功能活动:①从地板上拾起物品②用手向下够到脚踏板③减压动作㈢矫形器的使用训练㈣物理因子治疗1.功能性电刺激2.其他:超声波、低中高频电疗、磁疗、颈颅磁刺激治疗㈤高压氧治疗㈥作业治疗㈦中医传统疗法1.按摩治疗2.针灸治疗㈧并发症的防治1.压疮①全身性治疗:良好的膳食药物注射②局部性治疗:物理治疗如红外线紫外线超短波、药物治疗、内膜覆盖、空气隔绝后持续吹氧法、外科手术。2.呼吸道并发症:膈肌和肋间肌功能训练3.泌尿系统并发症:间歇性导尿4.骨骼系统并发症:①药物治疗②运动治疗③饮食调节5.脊髓损伤后疼痛:①药物治疗②物理治疗③神经阻滞与毁损6.痉挛:①体位治疗②矫形器治疗③手法治疗:牵拉、痉挛肌肌力训练④物理因子:冷疗、温热疗法、电刺激⑤药物治疗⑥神经传导阻滞⑦肉毒素注射⑧手术治疗7.心血管系统并发症:体位改变的改变8.深静脉血栓形成:主动或被动活动肢体9.神经性膀胱治疗:①一般治疗:导尿、诱发逼尿肌反射排尿法、Crede方法、膀胱功能训练②药物治疗③电刺激治疗④神经阻滞治疗⑤手术治疗10.大便控制障碍治疗11.自主神经反射异常12.心理康复13.性功能康复四、康复教育1、卧床时的正确体位对预防压疮，预防肢体挛缩和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。同时应注意体位变换，一般每2h更换体位一次，即使使用各种间断充气的减压床垫，也不能代替变换体位。此外，翻身时也应2～3人进行轴向翻身，并检查患者的皮肤有无压红。2、适当运用矫形器，有助于改善痉挛3、注意保暖，每两小时翻身一次，鼓励患者咳嗽及咳痰，经常做深呼吸运动及上肢外展扩胸运动4、对于完全损伤的患者可进行被动关节活动，对于不完全损伤的患者应鼓励进行主动的关节活动，防止肌肉萎缩，关节僵硬。5、建立定时定量饮水和定时排尿制度改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性和难以消化的食物，保证合理的身体水平衡，从而使粪团保持柔软。6、进行有效的心理疏导，使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面的变化，保持心理健康，同时调节患者周围人的态度。肩周炎一、主观评估一般情况：1、姓名、年龄、职业、业余爱好2、工作环境、生活环境（重点在是否易受风寒侵袭）现病史：1、疼痛的部位、性质、程度、深度、出现时间、持续时间、发作频率、加重和缓解因素、疼痛是否在持续加重2、有无其他伴随症状，若有，是何种症状3、上述情况好发于什么季节，目前发展到了何种程度，是否对日常生活和工作造成影响，造成何种影响既往史：1、过去有无类似症状发生，何时何种情况发生2、是否接受过相应检查和治疗，采用了何种治疗方式，效果如何3、有无其他基础疾病？如骨质疏松、糖尿病、高血压等其他1、目前最想恢复的症状或功能障碍2、希望通过治疗恢复到何种程度3、比较能接受的治疗方式二、客观评估：1.测定上肢肢围。2.疼痛评定：VAS法；确定压痛点3.肩关节活动度评定用关节角度尺测量双侧肩关节主动、被动的前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动度。4.肌力评定：采用lovett分类法对肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋肌群进行评定。5.ADL评定：采用改良Barthel指数进行评定6.特殊检查：搭肩试验——检查肩关节是否有脱位、粘连；肱二头肌腱抗阻试验——检查该肱二头肌是否存在炎症或者滑脱；直尺试验——检查肩关节是否脱位；疼痛弧试验——检查肩峰下的肩袖是否有病变；冈上肌腱断裂试验——检查冈上肌腱是否断裂或者撕裂7.影像学检查：X线检查三、治疗方案早期或急性期1.一般治疗全身休息，局部制动，肩部保暖，防风受寒，改善局部血液和解除肌肉紧张2.物理治疗超短波，中频电疗，超声波，热疗等方法3.中医推拿4.运动疗法①摆动运动②耸肩运动③扩胸运动④含胸运动中末期或慢性期1.运动疗法⑴增加肩关节活动度①肩前屈运动②肩外展运动③肩后伸运动④肩外展位外旋运动⑤肩外展位内旋运动⑥肩外展位后伸运动⑦肩关节水平内收运动⑧手背后⑨肩关节环形运动⑵强化肌力训练①肩前屈力量训练②肩外旋力量训练③肩外展力量训练④肩内旋力量训练⑤双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢做各轴位的助力运动⑥双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移做牵伸肩部软组织的牵伸训练⑦利用肩关节等器械进行肩部主动运动⑶关节松动术①分离牵引②长轴牵引③外展向足侧滑动④前后向滑动⑤后前向滑动2.中医治疗3.物理治疗先局部热疗后可用局部热敷，红外线局部照射，蜡疗，高频透热治疗，中频电疗等，结束后可选择冰敷四、健康宣教：1、早期注意制动休息，不宜在急性期做肩关节的主动活动，可采用热敷、拔火罐、轻手法推拿、按摩等方法综合治疗，注意热敷时不要烫伤。2、同时固定肩关节不宜太久。3、注意肩关节局部保暖，随气候变化随时增减衣服，避免受寒受风及久居潮湿之地。4、避免过度劳累，避免提重物。要加强身体各关节的活动和户外锻炼，注意安全，防止意外损伤。5、对于老年人，要加强营养，补充钙质，如吃牛奶、鸡蛋、豆制品或口服钙剂。6、保护肩关节：在同一体位下避免长时间患侧肩关节负荷，例如：患肢提重物等，维持良好姿势，减轻对患肩的挤压，维持足够关节活动范围和肌力训练，疼痛明显时要注意患侧肩关节的休息防止有过多的运动。7、同时避免再次发生疲劳性损伤，疼痛减轻时，可尽量使用患侧进行生活自理功能训练。8、保持良好姿势，较好的体位是仰卧时在患侧肩下放置一薄枕，使肩关节呈水平位，该肢位可使肌肉韧