中医执业医师考试 病案分析 眩晕

田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（—）。来源：考试大标准答案：住院病历姓名：田某某性别：男来源：考试大年龄：69民族：汉婚况：已婚职业：干部来源：考试大主诉：突然言语不清一天。现病史：患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。刻下：命名性失语，烦躁失眠。既往史：17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。无高血压，冠心病，消化道出血及手术史。否认恶性病史。来源：考试大个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，无饮酒吸烟史。过敏史：无特殊药，食物过敏史。婚育史：已婚。子女体健。来源：考试大家族史：兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。体格检查：T：36.7CP：84次/分R：18次/分BP：18.0/10.0Kpa整体状况：神志清，精神可，面色少华，形体适中，声音低，舌红，少苔，脉细弦。皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。血管：未见异常。腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。二便及排泄物：未见异常。来源：考试大脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。专科检查：神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25cm=0.25cm，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（—）。实验室检查：头颅CT:左侧颞枕交界处低密度灶。中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。西医诊断依据：1.男性，69岁，有糖尿病史17年。2.本次发病表现为突然失语。3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。来源：考试大4.头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。初步诊断：西医诊断：脑梗塞中医诊断：中风中经络肝肾阴虚,风阳上扰治法：滋阴潜阳,熄风通络方药：镇肝熄风饮加减龙骨（先）30g牡蛎（先）30g代赭石（先）30g龟版（先）30g白芍10g玄参15g天冬15g牛膝15g川楝子5g茵陈20g麦芽30g钩藤（后下）15g菊花10g黄芩10g山栀15g夜交藤15g珍珠母（先）15g水煎服西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林25mgQDPO2.脑保护治疗:脑复康注射液250MLIVGTTQD来源：考试大3降血糖签名：孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID,自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。来源：考试大标准答案：住院病历姓名：孙某某性别：男来源：考试大年龄：78民族：汉婚况：已婚职业：退休主诉：视物不清一天。现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。为进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无恶心呕吐，四肢抽搐，两便失禁。刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：配偶体健，子女健康。家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。体格检查：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。整体状况：神志清，精神可，面色萎黄。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。来源：考试大头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。血管：未见异常。腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。二便及排泄物：未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。西医诊断依据：来源：考试大1.视物不清一天。2.两眼向右凝视3.CT：额叶中后部低密度灶。4.有高血压病史20年。初步诊断：西医诊断：脑梗塞来源：考试大中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻治则：补气活血，通经活络方药：补阳还五汤加减黄芪30g当归10g赤芍15g川芎15g桃仁10g红花10g地龙10g党参30g桂枝5g甘草10g水煎服西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林25mgQDPO。来源：考试大2.脑保护治疗：脑复康注射液250MLIVGTTQD。签名赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：头颅CT：右小脑高密度灶。标准答案：住院病历姓名：赵某某性别：男年龄：65民族：汉婚况：已婚职业：退休主诉：言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。来源：考试大现病史：患者昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。CT示：右小脑高密度灶，为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程无四肢抽搐。来源：考试大刻下：言语不清，烦躁不安，伴恶心呕吐，呕咖啡样物体，尿滞留。既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，从不测血压。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史30年。过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：配偶体健，子女健康。家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。体格检查：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。整体状况：神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。头面部：头发无脱落，头皮无结节，眼，耳，鼻及口腔未见异常。颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及杂音。血管：未见异常。腹部：腹部硬，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。二便及排泄物：未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。来源：考试大专科检查：神清，构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。实验室检查：右小脑高密度灶。中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。西医诊断依据：1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。来源：考试大2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。来源：考试大3.头颅CT：右小脑高密度灶，4.有高血压病史20年。初步诊断：西医诊断：脑出血中医诊断：中风中腑脏阳闭治则：清肝熄风，辛凉开窍方药：鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减羚羊角（先）30g竹茹15g天竺15g石菖蒲30g远志10g夏枯草30g水煎服西医治则：1.脱水降颅压甘露醇125MLIVGTTQ12H甘油果糖250MLIVGTTQ12H2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁20MGIVQ12H3.平稳血压蒙诺1#QDPO4.平衡电解质NS500ML+10%KCL15ML+VITB60.2+VITC2.0IVGTTQD5.记24H出入量.6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H来源：考试大7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.陆某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志