核心制度讲课

医疗核心制度医务科目录首诊负责三级医师查房疑难病例讨论会诊危重患者抢救手术分级管理术前讨论死亡病例讨论查对医生交接班新技术准入病历管理医患沟通转院转科手术安全核查速记两诊两查三讨论，沟通交接转准书，救危手术分级查两诊：首诊负责制度、会诊制度两查：三级医师查房制度、查对制度三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度沟通交接转准书：医患沟通制度、医生交接班、转院转科、新技术准入制度、病历书写规范及管理制度救危手术分级查：危重患者抢救制度、手术分级管理制度、手术安全核查首诊负责制度1、概念第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。2、职责首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。3、工作内容（1）基础工作（2）诊断及治疗对诊断尚未明确的患者,在对症治疗的同时应及时请上级医师或有关科室医师会诊（3）做好交接班工作（4）做好急、危、重患者的救治工作首诊负责制度收治有困难时，应向医务科或业务总值班报告协调处理4、重点首诊医师应积极负责抢救急、危、重患者（1）非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。（2）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度1、概念三级医师治疗体系包含副主任医师（或主任医师）、主治医师和住院医师三级。2、查房要求（1）查看新入院患者：住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，副主任医师（主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（2）查房频率：副主任医师（主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（3）查房前要做好充分的准备工作，查房时住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。副主任医师/主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。三级医师查房制度3、查房内容（1）住院医师:重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱询问、检查患者饮食情况，征求患者医疗、饮食等意见。（2）主治医师:对所管患者进行系统查房。重点检查讨论新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者。（3）副主任医师（主任医师）/科室主任:解决疑难病例及问题。审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划。决定重大手术及特殊检查治疗。抽查医嘱、病历、医疗、护理质量。听取医师、护士对诊疗护理的意见。进行必要的教学工作，决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度1、概念凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、要求（1）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（2）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备，同时作好书面记录。(记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录。)（3）发言顺序住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师、责任护士或护士长会诊制度会诊分类科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊会诊制度会诊对象：本科难以处理的急、危、重症病人。通知形式：电话或书面时限要求：10分钟到位会诊要求：1、会诊医师应为主治医师以上人员。2、会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。急会诊制度会诊制度科内会诊制度会诊对象：科内疑难病历、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。组织者：科主任或总住院医师流程：主管医师报告病历、会诊目的等→广泛讨论→明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度科间会诊制度会诊对象：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人：主管医师（填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。）要求：1、申请会诊前应向科主任汇报病情，并经科主任同意后申请。2、应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。3、会诊后要填写会诊记录。会诊制度全院会诊制度会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。申请人：科室主任（报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。）要求：【准备】会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。【主持人】会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。【记录】主管医师认真做好会诊记录并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊制度院外会诊制度要求：1、填写《会诊邀请函》。2、邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。会诊制度1、申请会诊科室会诊前应由科主任审核同意。2、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。3、申请会诊的医师要把会诊意见落实情况详细记录在病程记录中。4、住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。注意事项危重患者抢救制度急救用品“五定”定数量定地点定人员管理定期消毒灭菌定期检查维修组织——1、正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责。2、非正常上班时间或特殊情况（主管医师手术、门诊值班等）由值班医师负责。3、重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。危重患者抢救制度沟通——1、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。2、医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。3、在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。手术分级管理制度四级手术三级手术二级手术一级手术主任医师：新手术、重大探索性科研项目手术低年资副主任医师（3年以内）主治医师住院医师高年资副主任医师（3年以上）手术分级管理制度手术审批权限1、正常手术原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。术前讨论制度要求1、科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。2、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。3、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。4、讨论内容：诊断及其依据，手术适应证，手术方式、要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字），麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后注意事项（患者思想情况与要求等），检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。死亡病例讨论制度1、时间一般情况下应在1周内组织讨论。特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、组织科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时医务科人员参加；主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。3、要求死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训；讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度血库检验科临床科室药房执行医嘱”三查七对”心（脑）电图超声等理疗科、针灸室放射科病理科手术室查对制度1、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。2、输血时要严格“三查八对”制度,确保输血安全。3、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。（4）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。4、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。5、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。注意事项医生交接班制度规培生参加值班时上级医师应加强责任心，认真带教，确保医疗质量及医疗安全。副主任医师/主任医师主治/副主任医师住院医师三线值班二线值班一线值班病区均实行24小时值班制，对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。医生交接班制度1、值班医师（1）按时接班，听取并接受交班医师交办的医疗工作。（2）将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（3）负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。（4）每日晨会将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。2、值班期间，遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合；遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。3、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。4、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。注意事项新技术准入制度1、概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目,在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段,称为新技术新业务。2、分类（1）适宜技术具有一定安全性，在国内已普及但我院还未开展的比较成熟的技术。（2）Ⅱ级新技术指在省内已开展，前景很好但技术还未完全成熟的技术。（3）Ⅰ级新技术指对医疗技术水平具有重要意义,但它同时具有很大的风险性和高度的复杂性，具有国内先进水平,但在省内尚未开展及使用的医疗、护理新技术。3、考核新技术新业务实行月考核，考核以科室为单位，包含护理新技术新业务，每季度由科室上报医务科考核。病历管理制度四级病历质量监控体系四级三级二级一级病历管理制度贯彻执行——《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）《河南省医疗文书规范与管理》病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料、化验报告或病理资料（属于同级医疗机构结果互认范畴），如需作为诊断或治疗依据时，应记录于入院记录辅助检查部