核心及常用制度与2(1)

核心制度与落实核心制度十四项核心制度的内容:1、首诊（问）负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级制度7、术前讨论制度8、死亡病历讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历（护理文书）书写基本规范12、交接班制度13、技术准入制度14、临床用血审核制度与护理工作直接相关的核心制度查对制度首诊（问）制度交接班制度分级护理制度危重患者抢救制度病历书写基本规范（2010版山东省医疗护理文书书写规范）消毒隔离制度常用制度护理安全管理制度治疗室工作管理制度抢救车管理制度跌倒、坠床管理及上报制度一、分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。护理人员要根据医嘱对病人进行护理标识：1.电脑科室病人窗口颜色（自动生成）2.床头牌3.一级病人一般都会在小黑板上提示一、特别护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二）护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。二、一级护理（一）病情依据（具备下列情况之一的）：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。一级护理患者护理要点（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化（建立一级巡视单，按时巡视并记录，如评分为难免压疮，应及时上报，并采用使用气垫床，建立翻身卡按时翻身等措施，并与病人出院后将皮肤情况及时填写在压疮上报表上，科室打印保存）（二）根据患者病情，测量生命体征；（如无特别要求，一般4小时测量并记录，每班书写小结一次。如为危重病人应及时上报护理部，并与每班接班后书写接班病情小结）（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（正确记录出入量，并记录在体温单上）一级护理患者护理要点（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施（使用基础护理实施单，按要求及时实施并记录，确保护理质量，严防意外及并发症的发生）（五）提供护理相关的健康指导（制定护理计划，根据病情及时调整并根据计划实施健康教育）二级护理要求二级护理（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。二级护理要求二级护理要求：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。二、查对制度医嘱执行及查对制度输血查对制度手术病人病房查对制度、手术查对制度服药、注射、输液查对制度供应室查对制度医嘱执行及查对制度1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。2、医嘱执行的原则是：先临时后长期体现先急后缓3、除抢救病人外一般不执行口头医嘱，如遇抢救病人时对医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍确认无误后再执行，保留用过的空药瓶，经两人核对后方可弃去。并及时准确记录用药的名称、剂量、用法、时间，督促医生在抢救结束立即据实补齐医嘱并签字，护士审核无误后在执行栏内签全名，并补齐相关的记录（应杜绝除抢救外的口头医嘱，年轻护士应注意)、医嘱执行及查对制度4、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，并认真阅读医嘱内容,确认患者床号、姓名、药名.剂量、浓度、用法和时间、效期、过敏史无误后，填写各种执行卡。执行者应根据执行卡内容严格执“三查九对”。5、对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行6、凡需下一班执行的医嘱，当班者应以书面的形式交代清楚，下一班应严格执行医嘱执行及查对制度7、医嘱要作到“五不执行”，口头医嘱不执行（抢救外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。8、医嘱的查对做到：处理时查对、执行时查对、不清时查对、抢救时查对、有疑问时查对、班班查对、每周大查对（两次），保证医嘱的执行正确及时。查对应由2人完成并签名。输血查对制度血标本采集查对：采血前须查对输血医嘱，确认患者信息，将条码贴于试管上（血常规）采血时，使用PDA及反问式核对再次确认信息（采血2-3ML.)采血后，再次核对无误后，将申请单与试管一同送往血库（需在试管上注明抽血者的姓名）输血查对制度取血查对：与血库人员共同查对：科室、床号、姓名、住院号、血型、交叉配血实验结果、血袋编号、采血日期、有效期、血液品种、血液质量等，无误后注明取血时间并签名遇到下列情形之一的，一律不得发取：1.标签破损、字迹不清2.血袋破损、漏血3.血液中有明显的凝块4、血浆呈乳糜状或暗灰色5.血浆中有明显的气泡、絮状物或粗大颗粒6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血7.红细胞呈紫红色8.过期或其他需查证的情况输血查对制度输血前由两人在治疗室共同查对交叉配血报告单与血袋上的信息是否相符。输血时，由两人到患者床旁再次核对病人床号、姓名、住院号、血型、血液成分、交叉配血报告及血量，无误后方可输入。（在报告单背面双签字）输血完毕应应将血袋立即送到血库保存以备必要时检验。输血查对制度输血时根据病人情况调整滴速，并需注意观察保证安全。输血速度要根据病情及所输的血液类型。1.红细胞：离开冰箱30分钟内开始输注，200ML应在4小时内滴完。2.血小板：取回后尽快输注，1个治疗量20分钟内输完3.新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，一般200ML血浆应在20分钟内输完，1U冷沉淀应在10分钟内输完。服药、注射、输液及操作查对制度1、做各项操作均应严格执行“三查九对”（操作前、操作中、操作后查：对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度、过敏史、有效期）。2、严格执行操作规程、严格按医嘱时间给药。（q12h、q8h、q6h）3、药品备好后，需两人核对后使用。有“未核对”、“已核对”标牌4.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行用药宣教服药、注射、输液及操作查对制度5、备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。6、使用易过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。7、使用溶媒时，瓶签上应注明开瓶日期及时间，超过24小时后不再使用手术病人病房查对制度⑴术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。⑵术前2小时经查对确实无误后，对手术区域进行皮肤准备（不允许用备皮刀）检查有无炎症、皮肤是否完整（无菌手术）⑶在患者手腕上戴上腕带，标明科室、床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。手术病人病房查对制度⑷术前护士认真检查患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否于医嘱相符，穿病员服、准备术前用药。⑸手术室来接病人，值班护士与手术室人员再次核对手术患者及术前准备落实情况，填写手术交接单，并对术前或术中用药进行交接。（签名）标本采集核对制度⑴护士应熟练掌握各种标本的正确留取方法。（条码应按要求贴在正确的试管上）⑵采集标本严格遵医嘱执行。⑶标本采集前认真执行查对制度，医嘱和条码逐项核对无误后，方可执行⑷标本采集时要用PDA扫描腕带，再次核对确认病人（必要时病人参与确认）（血常规及四项应严格血量，注入时针头斜面贴在试管壁上并及时摇匀）⑸输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名（送血库的血型试管上需注明采血人员的姓名）(6)与化验室取血人员进行认真交接三、危重患者抢救工作制度1、对危重病人各科医务人员必须高度重视，重点管理。予以重点监护观察、诊治、护理，尽全力抢救。做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争（危重病人上报护理部，每班次进行有效评估，做到心中有数）2、各种急救药品和器材要力求齐全完备，定数量品种、定点放置，定专人保管定期消毒灭菌、定期检查维修，用后随时补充，经常检查维修，使其处于备用应急状态三、危重患者抢救工作制度3、参加抢救的人员必须分工明确，听从指挥，护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。（体位、吸氧、胸外心脏按压、切断气垫床电源、开通静脉通道不能擅自用药）4、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对无误后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。并及时准确记录用药的名称、剂量、用法、时间，督促医生在抢救结束立即据实补齐医嘱并签字，护士审核无误后在执行栏内签全名，并补齐相关的记录(医嘱单签名、时间应准确一致）三、危重患者抢救工作制度5、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，发现问题及时向上级医师报告，客观、真实、准确、及时、完整填写《危重患者护理记录》，记录时间精确、治疗处置全面。（与医生病程记录一致）6特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。（抢救时注意不要乱说话，保持严肃、紧张的气氛，普通病房尽量要求家属离开，及时遮挡屏风）危重患者抢救工作制度7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。（防坠床、导管脱落、压疮等意外发生）8、严格交接班制度和查对制度，各种抢救物品及器械及时清理、消毒、补充，物品归原处，以备再用，并进行终末消毒。9.科内危重患者情况应逐日上报主管部门10、及时向病员及家属或单位讲明病情，以取得家属的配合四、病历书写基本规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录（特护、病危、病重、使用心电监护、观察）护理记录单：危重患者记录单（用心电监护者每班小结一次。接班后有病情记录）基本上都要求表格化，记录客观指标，减少主观描述。五、护理交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及各项护理记录，交接各种物品药品及病人情况。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。晨会集体交班由护士长主持，全体人员应按时参加交班，严肃认真地听取夜班交班报告。护理交接班制度3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，做到：药品物品数量准确，抢救药品、器械、仪器的数量正确、处于备用状态；病人治疗护理到位，病情掌握准确、交代清楚；交班报告及各项护理记录书写完整；处理好用过的物品；整理好工作场所的卫生；需下一班完成的工作必须详细书面交待。遇有特殊情况，当班工作未完成，应与接班者共同做好工作方可离开.白班应为夜班做好物品供应，以便于夜班工作。五、护理交接班制度4、接班者认真接班，做到：药品物品数量准确，抢救药品、器械、仪器的数量正确、保证处于备用状态；认真阅读交班报告及护理记录，详细了解危重病人病情及处理；如有疑问及时询问清楚；了解整个病房的动态，做到心中有数。5、交接班人员必须床头交接病人情况，危重病人床头交接详细做到：病人病情交接清楚、各种管道固定通畅、用药处置及时到位、皮肤交接清楚、特殊问题交接明确，保障交接班质量，防止交接不到位造成的差错。6、接班时发现问题应由交班者负责，接班后因交接不清，发生的问题，应由接班者负责。7.对发现问题进行记录，以利工作六、首