呼吸内科常见病基本诊疗规范

1呼吸内科常见病基本诊疗规范目录第一节急性上呼吸道感染……………………………………………………………（1）第二节急性气管一支气管炎…………………………………………………………（2）第三节慢性支气管炎…………………………………………………………………（3）第四节阻塞性肺气肿…………………………………………………………………（4）第五节支气管哮喘……………………………………………………………………（6）第六节支气管扩张症…………………………………………………………………（8）第七节慢性肺源性心脏病……………………………………………………………（10）第八节呼吸衰竭………………………………………………………………………（12）第九节急性呼吸窘迫综合征…………………………………………………………（14）第十节社区获得性肺炎………………………………………………………………（15）第十一节医院获得性肺炎………………………………………………………………（17）第十二节吸人性肺炎……………………………………………………………………（18）第十三节真菌性肺炎……………………………………………………………………（19）念珠菌肺炎……………………………………………………………………（19）肺曲菌病………………………………………………………………………（20）第十四节艾滋病并发肺部感染…………………………………………………………（22）第十五节肺脓肿…………………………………………………………………………（23）第十六节肺结核病………………………………………………………………………（24）第十七节间质性肺疾病…………………………………………………………………（27）特发性肺纤维化………………………………………………………………（28）结节病…………………………………………………………………………（29）第十八节原发性支气管肺癌………………………………………………………………（31）第十九节胸腔积液…………………………………………………………………………（34）肿瘤性胸腔积液…………………………………………………………………（34）结核性胸膜炎……………………………………………………………………（35）脓胸………………………………………………………………………………（36）第二十节气胸………………………………………………………………………………（37）第二十一节睡眠呼吸暂停综合征……………………………………………………………（39）第二十二节肺栓塞……………………………………………………………………………（41）2第一节急性上呼吸道感染【诊断】一、临床表现临床上可分以下类型：（一）普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，2～3天后变稠，可伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般5～7天痊愈。（（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（三）痢疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。（四）咽结膜炎：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程4～6天，儿童多见。（五）细菌性咽一扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39℃以上．检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。二、检查（一）血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增多和核左移现象。（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。【治疗】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。一、对症处理应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如乙酰胺基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。二、抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类等抗生素。【疗效标准】一、治愈临床症状完全消失。二、好转临床症状明显减轻三、未自临床症状无改善或有并发症出现。3第二节急性气管一支气管炎【诊断】一、临床表现（一）起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。（二）咳嗽、咳痰，可延续2～3周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰，痰量增多，咳嗽加剧。（三）伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（四）全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。（五）两肺呼吸音常正常，可以听到散在于湿性罗音。二、检查（一）周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（二）X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（三）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。【治疗】一、一般治疗休息。保暖。多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。二、抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未得到病原菌阳性结果前，可选用大环内酯类（红霉素，罗红霉素、阿奇霉素、乙酞螺旋霉素等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；喹诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星等）；头抱菌素类（第一代头孢菌素、第二代头抱菌素等）。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。三、对症治疗咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音15~30mg，3次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素0.3，3次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和β2—受体激动剂如氨茶碱0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg，3次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.3~0.6g，3次/日。【疗效标准】一、治愈临床症状完全消失。二、好转临床症状明显减轻。三、未愈临床症状无改变或加重。4第三节慢性支气管炎【诊断】一、临床表现（一）慢性（每年持续或累计3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，肺心病后咳嗽多无力，夜间和早晨为重）、咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，常以感冒为诱因。（二）急发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干限性罗音，肺底居多，或可闻哮鸣音。二、检查（一）调线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二）肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可＜70％。（三）血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四）痰液检查①涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。②培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。三、分型和分期（一）分型1.单纯型：主症为咳嗽、咳痰。2．喘息型：咳、痰、喘合并存在，但多先有咳嗽、咳痰后伴喘息，通常无明显家族史或过敏史，少数病人气道反应性可见增高。（二）分期1．急性发作期：①指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，或痰量明显增加（＜50毫升为（+），50毫升～100毫升为（++），≥100毫升为（+++），或可伴发热等其它炎症表现。②或一周内咳嗽，咳痰，喘息三症中任何一项明显加剧者。2．慢性迁延期：①指不同程度的咳、痰。喘症状迁延日久不愈。②或急性发作经治疗症状减轻，但一个月后仍未恢复到发作前水平者。3．临床缓解期：指经治疗或自然缓解已达两个月。5四、诊断标准（一）具有上述临床及辅助检查表现。（二）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一）控制感染1．急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类及第一代头孢菌素，必要时亦可选用喹诺酮类。2．迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二）对症治疗1．应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶；或中药。2．有喘息、哮鸣音时使用平喘药（参考第四节支气管哮喘）。二、临床缓解期（一）戒烟和/或避免烟雾刺激。（二）加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三）清除鼻、副鼻窦及肺内感染病灶。【疗效标准】用于急性发作期及迁延期：一、治愈咳、痰或咳，痰、喘主要症状及体征完全缓解。二、好转咳、痰或咳、痰，喘主要症状及体征明显减轻。三、未愈咳，痰或咳，痰，喘主要症状及无明显好转或加重。第四节阻塞性肺气肿【诊断】一、临床表现（一）典型表现是在慢性支气管炎或长期吸烟（通常用吸烟指数表示，即吸烟支数／天、吸烟年数，＞300）的基础上，出现了逐渐加重的劳力性呼吸困难。（二）早期体检仅有气促、呼气延长。明显肺气肿时，可见胸廓前后径增大，呈桶状，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长等肺气肿征；可见杵状指：有时两肺底可闻干/湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音较强，P2亢进。6二、检查（一）X线检查可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二）心电图可见肢导联低电压。（三）肺功能检查①第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1／FVC%）＜60%。②②残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV／TLC%）增加（36％～45％为轻度，46％～55％为中度，＞56%为重度）。③最大通气量（MVV）低干预计值的80％。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高。三、诊断标准（一）有慢性支气管炎病史和/或吸烟指数＞300。（二）临床表现有劳力性气促，呼吸困难、呼气延长及肺气肿征。（三）具有上述X线和/或肺功能检查表现者。【治疗】（一）临床缓解期1．戒烟。2．长期氧疗：鼻导管法1.5～2.5L／m，15h／d。3．因人而异地坚持体力，耐寒能力（洗脸/脚或淋浴，坚持先冷水后热水，逐步延长冷水浴时间，最后过渡到常年完全冷水浴）及呼吸肌功能（即胸腹联合缓慢深大吸气后，缩唇并用力吹气）锻炼。4．中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二）急性加重期1.抗生素：原则上仅用于急性加重者。一线抗生素为复方新诺明，氨苄青霉素、大环内酯类，第一、二代头抱菌素。喹诺酮类等。2.祛痰剂：常用药物有复方甘草片合剂，氯化铵合剂；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，α-糜蛋自酶；或中药。3.支气管扩张剂：口服氨茶碱和/或特布他林（博利康尼）；或吸人溴化异丙托品（爱喘乐）与喘乐宁，2喷/次，交替使用，根据症状决定间隔时间。4.糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。5.呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。6.长期家庭氧疗：鼻导管法1.5～2.5L／m，12～15h／d。（三）外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。7【疗效标准】主要用于急性加重期及迁延期一、治愈主要症状体征完全缓解。二、好转主要症状明显缓解。三、未愈主要症状无明显缓解或加重。第五节支气管哮喘